同一个样本，3个系统竟检出3种结果！孰真孰假，如何选择？

患者老年男性56岁，因“肾移植术后11年，血肌酐升高三天”来我院肾移植科就诊。继往长期予以改善微循环药物、调整免疫抑制药（骁悉、强的松）对症处理。 本次患者在门诊检测血肌酐时（第一次）发现异常升高，为求诊治，住院观察复查肌酐（第二次）。 管床医师结合其他检查，在和检验科电话沟通时，反馈肌酐结果与临床不符。

案例分析

该患者精神差、基础疾病多，需要服用多种药物，肌酐结果直接影响临床用药的方向和剂量，迫切需要求证肌酐数值的可靠性。 我们检验人员习惯性地从肌酐上述两日的质控、原始数据和操作记录开始自查：肌酐报告数值来源于用某知名进口生化分析仪和某国产肌酐酶法试剂组成的检测系统（以下简称A系统），生化仪上显示所有水平质控均在靶值附近，无任何异常报警，科室在控表格中无任何违规操作。 其次选择科室另外两种完全不同的检测系统：我院检验科新引进的迈瑞BS-2800M生化配套检测系统（以下简称B系统）、急诊检验科某品牌干式生化检测系统（以下简称C系统），同时重新检测患者-20℃冻存的两份血清样本，结果比对如下表。

从上表可知，两份标本的检测结果有显著性差异：A、C系统结果均显著低于B系统结果，A系统肌酐检测结果竟然只有B系统的一半，这意味着将是完全不同的诊疗措施，因为无论是在透析、药物选择、还是营养液选择方面，肌酐结果的准确性都至关重要。 透析方面  

肌酐在四百多时肾功能尚可挽回，而八百多时，肾功能已经是永久性损害。

用药选择方面  

肾毒性药物不能使用（如氨基糖苷类），肾移植患者肌酐数值上浮20%以上，临床就要保持警惕。

营养液选择方面  

肾衰患者只能用特定组份的氨基酸维持营养，不能用普通复方氨基酸，不同肾功能阶段对氨基酸的选择也是完全不同的。

究竟是什么原因导致三个系统之间的结果差异如此之大，我们又该相信谁呢？ 那么能否通过稀释降低干扰得到相对准确的结果呢？我们尝试将第一次检测的样本在三个系统上进行3个梯度的稀释重测，观察各自的稀释回收率，见下表。

通过该样本的回收实验数据不难发现：A系统最好回收率76%，B系统最好回收率97%，C系统最好回收率92%，最佳稀释倍数在1:2。  A系统稀释回收率相对较低，说明A系统对此类样本的抗干扰能力明显低于B和C系统。 为进一步验证三个系统检测结果的准确性，我们将标本送至某科研机构，采用质谱法进行检测（以下简称D系统），以D系统为参考方法，结果见下表。

两份血清比对结果均反映B系统结果和D系统的相对偏差最小；A、B、C系统结果中，A系统结果最低，且和D系统结果的相对偏差最大。 由此可见，不同检测系统对于个例标本的分析性能存在差异。那么对多数的临床样本是否也存在上述差异呢？因此，我们选择更多的我院常规样本进行验证。

验证标本取样原则

本次评估样本的取样原则：根据每个临床科室的标本送检情况决定收集的样本数，收集的样本占科室总样本的5%，连续统计4天时间内各临床科室标本送往住院部检验科的分布情况，收集的标本覆盖所有临床科室。

系统间比对分析

所有收集样本分别用A、B、C三个系统进行检测，其中曾用A系统作比对系统，B和C两个系统分别和A系统进行相关性分析。

从下面两个图可见，三个系统结果比对间均呈现线性相关，但在500umol/L浓度范围左右存在部分离群点。

不同检测系统可靠性分析

选取上述三个检测系统比对分析中的部分样本（正常与相对偏差较大的标本）进行分析。用质谱法分别给该病区所有异常标本重新定值。各检测系统检测值和真实值的偏差分别见下图。

A系统-蓝色：B系统-红色：C系统-橙色 通过上图可见，A和C系统与真实值的偏差总体偏低，其中A系统偏差离散点最多、离散度最大，B系统整体偏差最小，且离散点最少。

总结

综上可知，B系统相对于A系统和C系统结果准确性更加接近于质谱方法的D系统。 从试剂说明书中可知，CREA酶法试剂基于Trinder反应原理，常受到氧化还原性药物的干扰[1]，特别是苯胺、苯磺酸、苯甲酸、苯酚类等显色底物类似物会与中间产物H202竞争性结合，造成结果偏低。

上述实验显示，B系统的酶法CREA试剂选用的显色底物具有更强的竞争结合能力，同时反应体系中加入抑制物，能够有效结合低效率竞争物（如本案例中患者经常服用的抑制排斥药物骁悉、强的松），进而保证结果的可靠性。肾排斥药物众多，除了本实验提到的2种以外，其余药物是否会导致上述影响还需进一步验证。

C系统具有一定的抗干扰能力，主要原因在于干化学拥有一层高密度孔聚合物的扩散层，中空设计的毛细网络结构使样品能快速均匀的分布在此层，可以起到阻留小颗粒物的作用，也可以滞留大分子蛋白，提升了抗干扰能力。 然而，临床标本复杂多样，我们除了要使用性能良好的检测系统外，检验科还要做好质控以及性能验证工作[2]，熟悉和掌握所使用系统的性能特点。如果还遇到与临床不符的情况，我们还需认真分析、调查存在的原因，确保每一例结果的准确可靠。

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