王群山教授：哪些左心耳应该优先封堵？

左心耳封堵是近几年开展的一项临床治疗新技术，主要用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防管理。关于左心耳封堵的适应证与禁忌证，虽然国内外指南已有全面介绍，但探索仍在继续。在第20届心房颤动国际论坛（CAFS 2022）上，上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授基于左心耳封堵的临床实践，向广大参会者阐述了左心耳封堵的患者选择问题。

心房颤动（房颤）抗凝治疗现状

一项纳入超过11万例受试者的研究显示，我国成年人校正后的房颤总患病率为1.6%，远高于此前的估计患病率，与2004年的研究相比，近20年我国房颤患病率增加了146%！卒中是房颤的主要并发症之一，具有高致残率、高病死率和高复发率的特点。《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》指出，卒中管理是房颤患者首要治疗方案，包括华法林、新型口服抗凝药（NOAC）等药物治疗，以及左心耳切除/结扎、左心耳封堵等介入治疗方法。尽管我国房颤疾病负担较重，但抗凝治疗比例非常低。一项对比国际房颤抗凝治疗的研究显示，我国CHADS评分≥2分的房颤患者抗凝药服用比例仅11.2%，严重低于发达国家。

除了抗凝总体比例低之外，依从性差、区域差异大也是我国房颤患者抗凝治疗现状的真实写照。

左心耳封堵适应证：“不不高”

王群山教授将左心耳封堵手术适应证总结为“不不高”，即：

不能服用抗凝药：有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林；中度肾功能不全。

不愿服用抗凝药：经常旅行或运动；认知能力差的患者（易忘服或服药过量）。

高出血风险：HAS-BLED评分≥3分；出血倾向和有出血史的患者；有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史需要抗凝联合抗血小板治疗的患者。

2019年欧洲左心耳封堵临床共识提出了左心耳封堵决策树（下图）。其中，对于特殊亚组人群，OAC无效（抗凝治疗时仍然卒中）、导管消融后行左心耳电隔离、房颤导管消融联合左心耳封堵等应该进行特别留意和评估。

《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》首次针对左心耳封堵给出了Ⅰ类推荐，将证据等级从B级提升到A级，并新增对于“一站式”的治疗推荐：对于部分脑卒中高危的房颤患者，导管消融联合左心耳封堵一站式手术可能是合理的治疗策略。

左心耳封堵的患者选择：“PARTS”原则

在左心耳封堵术的患者选择方面，应遵循“PARTS”原则：

P Post-PCI，PCI术后需要抗凝联用抗血小板药物的患者  

在PCI手术期间和术后，房颤患者的抗栓管理必须做好出血风险和血栓形成风险的平衡。房颤合并冠心病患者常常需要进行三联或双联抗血小板/抗凝治疗，出血风险明显增高。对于这部分患者，如果能停用口服抗凝药物，进行左心耳封堵治疗，或许是不错的选择。2021年发表的一项研究显示，在房颤患者行DES植入的人群中，左心耳封堵+双联抗血小板治疗较传统抗栓方案中卒中和出血总的终点事件减少，其中主要是出血事件减少。

A Aged，高龄患者  

高龄患者的抗凝用药依从性差，出血风险高，进行左心耳封堵的获益更多。

R Renal insufficiency，肾功能不全患者  

既往研究显示，合并慢性肾病的患者接受左心耳封堵治疗同样安全、有效，尤其对于追求生活质量，不愿服用华法林的患者，左心耳封堵手术将是更优选择。

T Thrombus ，左心耳内既存血栓或左心耳内呈重度泥沙样显影的患者  

房颤对患者危害最大的是左心耳血栓，超过90%的非瓣膜性房颤的血栓形成在左心耳。左心耳血栓形成的病理基础是因为左心耳排空能力减弱（收缩力下降），其与自发性显影、血液瘀滞等高度相关。不同心耳形态和分叶多少与卒中事件相关。对于房颤患者，风向袋型心耳流速与其他形态心耳差别显著，菜花型左心耳血流瘀滞最明显。术前血栓患者建议规范抗凝后血栓消失即可考虑进行左心耳封堵。

S Stroke history，有卒中史的患者。  

排版：医心编辑部