【病例讨论】感染性休克患者的麻醉管理

在围术期，多种因素导致的脓毒症易演变为严重脓毒症及感染性休克，合并感染性休克的严重脓毒血症的死亡率高达40%。因此要求临床医生尤其麻醉医生掌握感染性休克的诊断、病理生理变化及治疗，并在此基础上开展多学科的紧密合作，共同做好感染性休克患者的围术期管理，以降低感染性休克患者的围术期死亡率。

【病例简介】

女性，患者，33岁，45kg，因“下腹痛4天，伴腹胀2天”入院。入院诊断：粘连性不全性肠梗阻。拟行急诊剖腹探查术；最终手术方式为：肠粘连松解+小肠坏死处切除+断端吻合+小肠减压术。

术前检查：T 38℃，HR 140次/分，RR 27次/分，BP 105/65mmHg，体重45kg，SpO2 100%，ASAII级，神清，腹部膨隆。

实验室检查：WBC 15. 9x10^9/L，N 0.97，HGB 90g/L，K离子 3.46mmol/L，余检查无异常。

辅查：腹部平片：低位小肠梗阻（图5-7）。

腹部彩超：肠管扩张，积液、积气，腹腔积液。ECG：①窦速；②T-U波改变，有无低钾结合临床。

入院当天即行急诊剖腹探查术。气管内插管全身麻醉，全麻诱导采用静脉推注咪达唑仑（4mg）、芬太尼（0. 2mg）、依托咪酯（14mg）、罗库溴铵（50mg）；气管插管成功后，建立有创动脉压监测、中心静脉压监测；全麻维持使用氧气（FiO2100%）、异氟烷1. 0%~1.5%VOL、瑞芬太尼3~8μg/（kg·h）以及丙泊酚5~10mg/（kg·h），间断追加肌松药。17：50手术开始，此时ABP130/70mmHg，HR 130 次/分，CVP10cmH2O，PetCO2 38mmHg；手术开始2小时后（此之前输注晶体液量约2300ml），患者出现ABP波动在95~ 70/50~ 40mmHg范围，HR明显升高140 ~ 165次/分，CVP 11~ 15cmH2O，持续近2小时，处理：

①减浅麻醉；

②加速输血（RBC 2U，FFP300ml）、输液；

③去甲肾上腺素0.03~0.3μg/（kg·min）泵注，去氧肾上腺素100μg间断静推；

④氢化可的松200mg静脉滴注；

⑤动脉血气分析；

⑥补钾、纠酸等对症处理。

经处理后，21：50 之术毕，ABP波动在110~ 135/50~ 70mmHg范围，HR明显升高135~ 140次/分，CVP8~ 12cmH2O。22：15 结束手术，历时4小时25分钟，术中补液3200ml， RBC 4U， FFP 400ml，尿量1800ml。术后带管送ICU。

术中循环监测如图所示（图5-8），术中、术后血气分析见表所示（表5-6）。

【问题】 

1.围术期感染性休克的诊断？ 

2.感染性休克患者的病理生理变化？

3.感染性休克的液体复苏？

4.感染性休克患者血管活性药物和正性肌力药物应用的时机及药物选择？

5.围术期感染性休克激素使用的时机、剂量和持续时间？ 

6. ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？ 

7.感染性休克麻醉前评估和准备？ 

8.对于感染性休克患者，如何选择麻醉方式及麻醉药物？

9.感染性休克麻醉术后转归？（病房或ICU）  

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