如何使用CTA评估EVAR并发症？

血管内动脉瘤修复术（EVAR）是一种微创手术，是腹主动脉瘤（AAAs）患者开放式修复（OR）的替代方法。EVAR包括在主动脉内放置支架，将动脉瘤从动脉循环中排除，并降低破裂风险。与OR相比，EVAR手术死亡率更低，住院时间更短。相反，修复可能会持续患者的余生。由于EVAR具有早期生存优势，但与OR相比，其长期生存优势较差，因此需要长期的修复后监测和可能的再干预以纠正移植物相关并发症。CT血管造影（CTA）在术前计划和术后监测中起着至关重要的作用。EVAR术后并发症的发生率很高，在16%到30%之间。并发症可分为与移植物相关的并发症和系统性并发症，如表1所示。关于严重程度，“轻微”、“中度”和“重度”并发症的非标准化分类可由标准化且可复制的CIRSE（欧洲心血管和介入放射学会）并发症分类系统取代。 表1 EVAR并发症及相关CT表现 

今天我们分享一篇文献，回顾EVAR并发症的CT影像学表现和诊断的关键特征。 资格评估 AAA治疗（手术或EVAR）的适应症包括动脉瘤直径 > 5.0-5.5cm或有症状，动脉瘤大小增加 >5mm（6个月间隔）或> 10mm （一年间隔）。 选择EVAR代替或取决于患者的手术禁忌症和动脉瘤特征。 患者 ≥ 80岁、肥胖、糖尿病、心脏、肺或肾功能不全，美国麻醉师协会（ASA）III/IV被认为是手术的高风险人群，可能有资格接受EVAR。 术前CTA可以确定动脉瘤形态和术前计划。 适合EVAR的动脉瘤解剖特征包括动脉瘤囊直径 < 7cm，髂动脉成角 > 90° (< 90°，无弥漫性钙化）和髂外动脉直径 > 7mm和 < 14mm。为了强调近端颈部评估的重要性，引入了“主动脉颈部评分系统”，以便对移植失败的风险进行分层。 该评分考虑了近端颈部长度、直径、角度以及钙化和血栓的数量，在理想情况下，长度≥15mm，直径<30mm， 成角>120°，壁钙化延伸到其周长的不到一半，没有明显的血栓存在。 除缺乏上述标准外，EVAR禁忌症还包括涉及双侧髂动脉的动脉瘤，或在对侧闭塞、马凡综合征或急性炎症性AAA的情况下涉及腹下动脉的动脉瘤。 

CTA技术

CTA被认为是术前计划和术后监测的参考标准。术前CTA成像可以确定动脉瘤的大小和形态、近端和远端着陆区以及血管入路评估。术后监测可以对早期和晚期的移植器械相关和系统性并发症进行可靠评估。 三期CTA研究通常在通过高压注射器（流速为3–5 ml/s，有时甚至更高）在肘前静脉内注射90–130 ml高浓度碘造影剂后进行。 CTA协议包括一个平扫，用于区分钙化和对比剂渗漏，一个动脉早期（在团注跟踪阈值后12秒）用于检测大多数内漏，以及一个延迟期（120-300秒）用于检测低流量内漏（通常为II型内漏）。 CTA允许进行后处理重建，如最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）和容积渲染（VR），以便于检测并发症。 考虑到终身监测的要求，接受EVAR治疗的患者可能会吸收大量累积辐射剂量。目前的指南建议，作为随访的时间间隔，CTA在1个月、6个月和12个月或怀疑有并发症时进行。因此，出于放射防护目的，在首次CT随访后，通常避免获取平扫CT（NECT）图像。双能CT（DECT）可以通过对比增强采集减去碘密度图获得平扫图像，而无需单独的NECT扫描。 与标准的三期CTA相比，DECT血管造影术可以作为一种单期检查，对患者的辐射暴露更低。虽然DECT的优点是血液中碘的对比噪声比更高，从而提高了内漏的检测，但虚拟平扫图像可能会降低钙化的可视性。 其他诊断技术包括数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）和超声造影（CEUS）。DSA是一种侵入性手术，目前保留用于术前计划或术中指导。钆造影增强MRA可能对有碘造影剂禁忌症的患者有用。MRA的优点是可以避免使用对比剂，使用时间飞跃法磁共振血管造影（TOF-MRA）等技术。 CEUS是一种检测并发症的微创方式，成本效益高，没有电离辐射，但难以复制。 设备类型

图1描述了用于EVAR的各种类型的金属环和支架移植物。就材料而言，该装置由金属结构（即不锈钢镍钛合金或钴铬合金）构成，而接枝物由聚酯或聚四氟乙烯（ePTFE）织物构成。根据解剖结构，支架移植物可分为分叉（主动脉-双髂）或主动脉-单髂。支架移植物通常采用模块化设计，至少有两个组件移植物：两个（双模）或三个（三模）独立组件，包括主动脉分叉主体和一个或两个髂肢。一些支架移植物可以是一体式的（例如Powerlink）。根据相对于肾动脉的固定水平，它们也被细分为肾上动脉（肾动脉近端，例如Zenith low profile，Endurant II，Aorfix）或肾下动脉（肾动脉远端，例如Excluder）。 图1 各种金属环和支架移植图 

最常见和最古老的类型是AneuRx（Medtronic, Santa Rosa, Calif），由镍钛合金支架环和编织聚酯移植材料形成；每个支架环都是一系列侧面相连的菱形部分。C3 Excluder（W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Ariz）是一个模块化的分叉系统，由PTFE组成，经批准用于肾下颈部测量长度 ≥ 15mm，角度 ≤ 60°。Endurant II（Medtronic，Santa Rosa，CA）是一种模块化分叉支架移植物，由M形镍钛合金支架和聚酯移植物组成。它被批准用于肾下颈部长度 ≥ 10mm，角度 ≤ 60°或15mm，≤ 75°。Zenith low profile（Cook Medical，Bloomington, USA）是一个模块化分叉系统，由缝合在编织聚酯移植材料上的镍钛合金Z形支架组成。近端支架包含用于肾上固定倒钩。它被批准用于最小15mm的肾下颈部和肾下角度 ≤ 60°的患者。 AFX支架移植物及其前身Powerlink（Endologix，Inc.Irvine，Califa）是一种一体式支架移植物，由一个内支架和多个钴铬合金金属支柱组成，支架外覆一层薄壁的ePTFE移植物织物；这两个支架-移植物层仅在近端和远端缝合。Aorfix支架移植物（Lombard Medical Technologies, Oxfordshire, UK）由聚酯织物上的鞍形或鱼嘴形镍钛环组成。这种形状允许环经肾放置，鱼口槽与肾动脉并排，鱼口峰向肾上延伸。批准颈部长度为 ≥ 20 mm，这是唯一可用的肾下角可达90°的内移植物。 虽然EVAR最初仅限于颈部足够长以容纳支架移植物的动脉瘤，但对于颈部较短或不存在内脏动脉（肠系膜上动脉、右肾动脉或左肾动脉）的AAA，建议使用开窗分支支架移植物（f/b EVAR）。

  EVAR并发症分类

EVAR并发症可根据发病时间、原因和严重程度进行分类。 根据出现的时间，可将其分为超早期（第0-1天）、早期（第2-30天）和晚期并发症（第31天 +) 。 关于原因，并发症可分为与移植器械相关的并发症和系统性并发症，如表1所示。 关于严重程度，非标准化分类将并发症分为“轻度”、“中度”和“重度”。2017年，CIRSE实践标准委员会引入了一个标准化且可复制的并发症分类系统，包括一到六级的分级，其中“一级”指的是可以在手术期内解决的并发症，无需额外治疗、后遗症或偏离正常的治疗后过程，如果死亡，则分配“六级”。

  腔内植入装置相关并发症

EVAR术后16-30%的患者发生与腔内植入装置相关的并发症；最常见的类型包括内漏（发生率为15-30%），其次是器械移位（1-10%）、移植物肢体血栓（0.5-11%）和结构性移植物功能衰竭（5.5%）。 

内漏 

内漏（EL）被认为是EVAR术后最常见的并发症，15-30%的患者在术后前30天内发生。EL被定义为动脉瘤囊内移植物周围的持续血流，动脉期和延迟期之间造影剂混浊的程度和形状发生变化。根据血流的起源，EL分为五种类型（表1）。 I型EL被认为是支架移植物和天然动脉附着部位的渗漏。I型EL（图2）可分为Ia型（涉及近端附着部位，图3）、Ib型（涉及远端附着部位）和Ic型（涉及髂骨封堵器）。Ic型EL是指主动脉-单侧髂内移植物联合股骨-股骨旁路术患者对侧髂总动脉闭塞失败。I型EL在动脉解剖结构复杂的患者中更为常见：近端颈短、成角度或锥形，导致支架移植物与主动脉壁之间的密封不完善，从而导致Ia型EL。同样，扩张、不规则和扭曲的髂动脉也会增加Ib型EL的风险。CT扫描可显示动脉瘤囊中心部位，靠近移植物附着部位的造影剂外渗更为明显。由于与主动脉血流直接沟通，I型EL往往会演变，通常需要治疗。I型EL的血管内修复在急性和无症状表现时是成功的，但如果血管内入路不成功，则必须始终考虑手术转换。 图2 I型内漏生理病理学图示。

典型的EVAR装置，包括一个主动脉主体和一个髂总动脉“肢体”；b Ia型内漏；c Ib型内漏；d 带主动脉-单髂动脉装置、股骨-股骨分流术和髂骨封堵器的EVAR；e Ic型内漏伴髂骨封堵器失效，导致血液逆行流经髂总动脉和动脉瘤囊。 图3 不同水平的矢状面最大密度投影和（b，c）轴位

CTA图像显示，一名67岁男子的Ia型内漏被检测为动脉瘤囊内支架移植物外的造影剂外渗（箭头所示），靠近内移植物的近端附着部位；d术中用猪尾导管进行主动脉造影，导管尖端位于近端植骨内固定上方，显示一名82岁男性出现Ia型内漏（箭头）；e同一患者血管造影图像显示了用黑线标记的Ia型内漏轮廓。 II型EL是最常见的内漏类型，据报道患病率在8%到44%之间。在II型EL中，动脉瘤囊的持续灌注是由通过侧支血管（最常见的是肠系膜下动脉和腰动脉）的逆行血流引起。根据涉及的未闭分支的数量，II型EL（图4）可分为IIa型（只有一条副动脉（图5）和IIb型（两条或更多动脉）。高达40%的II型EL因侧支血栓形成而自发消退。因此，在随访中，对于稳定的动脉瘤，可以接受“观望”方法。与术前CT测量相比，II型EL治疗对于持续6个月以上且囊扩张超过5mm的病例是可取的。CT扫描显示动脉瘤囊周围靠近受累血管起源处（肠系膜下动脉囊前壁，腰动脉囊后壁）存在造影剂。微创治疗包括经动脉、经腔静脉、经膀胱和经腹途径栓塞。血管内栓塞是II型EL的一种安全有效的治疗方法，并发症和再干预率低。 图4 II型内漏的生理病理学图示。

肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜下动脉（IMA）供血的肠循环正常的腹主动脉瘤（AAA）的示意图；b典型EVAR后的血液循环：SMA中的正常流量，通过与IMA灌溉的区域共享的侧支循环向肠道的主要部分提供血液；IMA内无来自排除动脉瘤囊的血流；c II型内漏：侧支血管向IMA提供逆行血流，将血液带入动脉瘤囊内 图5 86岁男子患有IIa型内漏。

a轴位和（b，c）矢状位最大密度投影CT血管造影图像显示，由于腰动脉逆行灌注导致II型内漏（箭头） III型EL是一种罕见的并发症（1年后发病率为4%），归因于结构性支架移植失败或模块化组件之间的断开（图6）。III型EL可分为IIIa（设备模块化组件的连接分离）（图7）和IIIb（支架-移植物纤维断裂，图8）。CT扫描显示动脉瘤囊中心存在造影剂外渗，与移植瘤相邻，但不立即靠近其附着部位（如果是IIIa型内漏，可能靠近模块组件的连接处）。作为I型EL，III型EL被视为高压、高风险泄漏，始终需要紧急管理。III型EL的治疗包括血管内入路，将覆膜支架放置在原始支架-移植物组件之间的间隙或织物断裂处。  

图6 III型内漏的生理病理学图示。

从左到右：IIIa型内漏和IIIb型内漏的特征分别是模块化组件（IIIa）之间的断开和结构支架移植失败（IIIb） 图7 82岁患者，患有IIIa型内漏。a轴位和（b）矢状位CT血管造影图像显示，支架移植物（箭头）外的对比剂靠近主体与髂肢的连接处 图8 67岁女性IIIb型内漏：在（a）对比前，（b）动脉期和（c）延迟期和（d）冠状位CT图像显示IIIb型内漏（箭头）；在同一名患者身上进行的（e）前后位和（f）尾颅向投影术中主动脉造影证实了内漏（箭头），轮廓通过黑线标出 IV型EL是一种由内移植物织物的孔隙引起的并发症，可在植入装置期间或之后立即通过血管造影观察到（图9）。IV型EL与患者的抗凝治疗有关，并在30天内自发消退。这在新一代设备中并不常见。血管造影检查显示支架移植物周围有模糊的混浊，没有可检测到的EL来源。

图9 IV型内漏的生理病理学图示 V型EL，也称为“内压（endotension）”，是指动脉瘤囊扩张，没有其他类型EL的迹象（图10）。V型EL是一种排除性诊断，因此必须使用其他技术（MRA、CEUS）调查隐匿性内漏。引起血管内压的其他原因包括通过支架-移植物织物超滤血液、通过装置周围的血栓将血压传递到主动脉壁、感染和血清瘤。不建议对IV型和V型EL进行特殊处理

图10 V型内漏的生理病理学图示。

随访检查发现动脉瘤囊扩张，无其他类型造影剂外渗迹象 EL（尤其是I型）的存在暴露了动脉瘤囊破裂的风险（图11）。 图11 65岁男性动脉瘤囊破裂：（a）造影前，（b）动脉期，（c）冠状位和（d）矢状位CT图像显示动脉瘤囊左前外侧破裂，伴有主动脉周围血肿（*）和左侧腰大肌附近的血液渗出 在临床实践中，由于存在类似EL的“翻滚现象（billowing phenomenon）”，Endologix AFX/Powerlink支架植入术很难进行鉴别诊断。在CT扫描中，翻滚现象表现为外层织物材料内骨架外的密度稍高的边缘，具有典型的花椰菜状形状。在CTA上，与endoleak相反，在Endologix支架移植物中，静脉造影剂被限制在移植物覆盖物的曲线细高密度线内，与排除的动脉瘤囊没有任何连接，并保持与造影前相同的曲线形状。虽然翻滚最初被认为是一种良性疾病，但这种现象的发展可能会导致AAA囊持续加压，并有破裂的风险。

  缝线断裂和金属环断裂 

动脉瘤支架移植物的结构使装置容易受到两种机械损伤：金属环断裂和缝线断裂。在CT扫描时，金属环断裂表现为金属框架的不连续性。缝合线断裂是指连接相邻环的聚酯缝合线断裂，导致相邻缝合点分离和不连续。根据所涉及支架的两个相邻金属环的周长比例，缝线断裂可归类为轻微断裂(< 圆周的180°）或大（> 圆周的180°）。尤其是，CT扫描显示的主要缝线断裂和金属支架环断裂与延迟的I型和III型内漏以及EVAR后的支架移植物有关。 缝线断裂和金属框架断裂都可能涉及移植内的七个部分之一：（a）主体，（b）主体和分叉移植肢体之间的连接，（c）分叉移植肢体的长肢，（d）连接到长肢的延长袖套，（e）分叉移植肢体的短肢，（f）连接至主动脉短肢的次肢（不包括与短肢的重叠），以及（g）连接至次肢的延长袖带。 在其他没有任何缝合点的支架移植物中，例如排除型支架（W. L Gore and Associates, Flagstaff, Ariz），可以检测到PTFE移植物材料的断裂作为织物断裂，并且是IIIa内漏的根本原因（图12）。 图12 85岁男子，PTFE（聚四氟乙烯）移植材料可能破裂，IIIa型内漏。冠状面、（b）矢状面和（c）轴位最大密度投影CT血管造影图像显示，支架移植物外的对比剂（箭头）由可能的PTFE织物侵蚀引起的III型内漏组成（箭头） 

装置移位 

装置移位定义为装置在中心线上移动超过10mm，或在主动脉前缘或后缘移动超过15mm。一些作者认为装置移位是在矢状面多平面CT重建中，参考血管（腹腔干或肠系膜上动脉）与支架移植物第一可见部分之间的距离 > 10 mm。 装置移位会影响支架移植物的近端和远端固定。动脉瘤囊宽度和长度的变化、血流动力学力以及装置和动脉瘤颈之间的重叠不足都会导致装置移位。支架移植物移位可能是I型EL（因为内移植物的附着部位可能会移到与装置的大小和形状不符的血管部分）、III型EL（由于装置破裂或模块化组件分离）和装置扭结的根本原因。髂肢移位可导致Ib型EL和III型EL。潜在影响肢体移动的风险因素包括大动脉瘤（> 6cm），扩张或动脉瘤样髂总动脉（> 18mm），固定长度较短(< 70%），且髂肢较低程度过大(< 10–20%)。 对于放置内脏动脉支架（肠系膜上动脉、右肾动脉或左肾动脉）的f/b EVAR，后者可能会移位（图13）。 图13 78岁男性，支架移位。容积再现重建和矢状斜位CT图像显示，一例胸腹主动脉瘤经f/b EVAR治疗，并在主动脉分支放置三个支架移植物：腹腔动脉（CA）、肠系膜上动脉（SMA）和右肾动脉（RRA）；最后一个似乎被阻塞了。3年后的（c）容积再现和（d）矢状斜位CT图像显示所有三种支架移植物的远端移动。在这两种检查中，动脉瘤囊（*）内都有造影剂，可能是由于分支与主要装置主体的连接不完美而导致的IIIb型内漏 

装置扭结 

2-4%的患者可能会发生装置扭结，这是由于残余动脉瘤囊随时间缩小，近端主动脉颈角度严重，远端主动脉颈直径狭窄。装置扭结（图14）可定位于支架移植肢体，定义为尖锐的局部角度 > 放射检查时为90°。扭结可导致装置移位、I型和III型EL、移植物内血栓形成和闭塞。肢体扭结治疗包括经皮血管成形术，在原始移植物内放置或不放置强化支架或额外的移植肢体。 图14 87岁男性，左支架移植肢体扭结。a、 b冠状位CT图像和（c）容积再现重建CT血管造影图像显示左肢扭结（箭头），角度约为90°，与移植物内血栓形成相关（*） 

移植物血栓形成和闭塞 

据报道，4%的患者出现移植物血栓形成，通常与装置扭结、移位和脱位有关。尺寸过大也会导致移植材料折叠，导致肢体扭曲，并导致移植肢体内血栓形成。CT血管造影术扫描显示，移植物内壁有一个无强化的同心或偏心组织（图15）。治疗方案包括血栓切除术和血栓肢体支架置入术。有时，可能需要外科手术进行股动脉-股动脉旁路手术。 图15 81岁男性，支架移植血栓形成。a和b轴位CT血管造影图像显示移植腔内无强化向心血栓（箭头） 感染 移植物内感染是一种罕见的并发症(<1%）， 死亡率高。它通常由程序性污染或最终由远程感染部位的设备定植引起。移植物感染患者通常表现为发热、白细胞增多和背痛。CT扫描可以显示支架移植物附近的主动脉周围脂肪搁浅、移植物周围液体聚集、异常强化、气泡和邻近结构的侵蚀。文献中描述了主动脉-肠瘘病例（图16），其预后显著不良。 图16 81岁男子，患有主动脉肠瘘。（a）造影前，（b）动脉期，（c）门静脉期和（d）延迟期的轴位CT图像显示移植物周围有小气泡（箭头所示），十二指肠第二部分和动脉瘤囊之间有沟通，形成主十二指肠瘘 移植物内感染可使用抗生素和可能的经皮引流进行保守治疗；严重病例可能需要移植物切除。 

进入部位并发症

EVAR经皮手术始于股动脉穿刺作为进入部位，这可能与3–5%的患者报告的几种局部并发症有关。后者可能与患者的易感性（即肥胖或严重股动脉钙化）或接入技术（即缺乏操作经验、反复腹股沟通路、大鞘）有关。进入部位的并发症包括动脉血栓形成、假性动脉瘤、夹层和其他局部伤口并发症（即腹股沟血肿、淋巴囊肿和感染）。为了避免这些并发症，一些作者建议术前对股总动脉钙化进行CT扫描，并在超声引导下进行细致的动脉穿刺。 CT扫描可显示假性动脉瘤、血栓形成、夹层和其他局部伤口并发症，即血肿、感染和淋巴囊肿。在CT扫描中，假性动脉瘤表现为动脉壁撕裂，伴有血管聚集，由外膜或周围血管周围软组织包裹（图17）。 图17 75岁男性，经右股浅动脉入路行EVAR。（a）轴位，（b）矢状位和（c，d）容积再现重建CT血管造影图像显示一个进入部位的并发症：右股浅动脉假性动脉瘤（*）（箭头）。也可以看到来自动脉的造影剂渗出（箭头） 

全身并发症 缺血 

据报道，大约9%的患者因动脉血栓形成、栓塞、剥离或因移植物错位引起的梗阻而出现缺血性并发症。它可以累及下肢，也可以累及肾脏、肠道和盆腔器官。 下肢缺血是EVAR后最常见的缺血类型，可能是移植肢体闭塞的结果。患者可能会抱怨疼痛、感觉异常、间歇性跛行和股动脉搏动减弱。CTA扫描有助于确定缺血的原因，如移植物内血栓形成、闭塞（图18）和扭结。 图18 87岁男性，双侧髂骨支架闭塞。a、 b矢状位和（c，d）CT多平面重建图像显示移植肢体内腔内无强化同心血栓，随后移植肢体闭塞（箭头） 肾缺血可能继发于动脉血栓栓子、剥离，以及通过内移植物或内移植物移植意外覆盖多支副动脉患者的肾动脉起源（图19）。在主动脉颈较短的情况下，肾内移植物意外覆盖肾动脉的情况可能更常见。除了缺血，肾脏还可能暴露于对比剂肾病。 图19 68岁男性，患有节段性肾缺血。矢状位CT血管造影图像显示左肾通常由左肾主动脉（未显示）和副肾动脉（箭头）灌注；b 经EVAR后从同一患者获得的矢状位CT图像显示副肾动脉闭塞，肾下极缺乏增强（*），由于慢性缺血，肾下极体积缩小 EVAR后的肠缺血最常见于左结肠。它源于肠系膜下动脉起源处的栓子或内移植物覆盖。尽管后一种情况在所有EVAR病例中都会发生，但在肠系膜侧支循环不足的情况下，它在临床上具有相关性。小肠或右结肠缺血不太常见。 与髂内动脉瘤剔除术一样，EVAR术后盆腔缺血在有意栓塞髂内动脉的情况下更为常见。临床症状可能包括臀部跛行、直肠缺血、勃起功能障碍和可能的皮肤坏死。 脊髓缺血虽然罕见，但在文献中报告为EVAR相关并发症。它通常在EVAR后12小时内发生，并可能导致截瘫。根本原因包括术中低血压、栓塞和髂腰动脉和髂内动脉侧支循环中断。

  结论 

EVAR并发症很常见，如果放射科医生不能在CTA上及早发现并及时治疗，可能会危及生命。他们通常有资格接受血管内治疗。EVAR并发症可根据发病时间、原因和严重程度进行分类。仔细检测和精确描述图像结果是治疗成功的必要先决条件。CTA是目前用于评估EVAR的金标准诊断技术。从未来的角度来看，进一步可能的新技术（DECT采集、DSA、MRI和CEUS的后期加工技术）可以帮助解决仍然存在的关键问题。

要点

• 血管内动脉瘤修补术（EVAR）后并发症的发生率为16–30%。

• CTA是术后监测EVAR的参考标准。

• 对植入物的了解可以充分解释术后CTA。

• EVAR后的并发症可分为与移植物相关的并发症和系统性并发症。

• 最常见的与移植物相关的并发症是内漏和支架移位。