一文了解 | 如何去思考髌骨运动异常的原因？

原因：Part 1

股内斜肌与股外侧肌的力学失衡。股四头肌中的股内斜肌主要提供内上方的力，而股外侧肌主要提供外上方的力， 两者共同维持髌股关节的动态平衡，常见股内斜肌的肌力减弱，导致其限制髌骨外侧位移的力量减弱，致使髌骨向侧向移位增加。（注：股内侧肌分股内斜肌和股内直肌）

（正常滑动路线）

针对股内斜肌和股外侧肌的不平衡，可能是股外侧肌和股内斜肌的激活不一致，即表现出股内斜肌相对于股外侧肌的延迟激活。特别是针对PFPS患者而言，由于股外侧肌与股内斜肌相比， 横截面积更大，且在矢状面具有更大的力学优势，因此激活得更多，更有利于产生力。

已知肌的产生除了与肌肉本身的功能和解剖形态有关外，和运动单位的募集也有重要的关系，因此通过肌电的幅值，推测运动单位的激活率，成为反映股内斜肌和股外侧肌的重要指标。众多研究证实了股内斜肌和股外侧肌在PFPS相对正常人不平衡，针对股内斜肌和股外斜肌不平衡，很多问题都围绕着股内斜肌，认为是股内斜肌的功能损伤导致肌力减弱，造成股内斜肌不能有效抵抗股外侧肌向外的力。

原因：Part 2

股四头肌和腘绳肌的力学失衡。作用于髌股关节的力，除了股内斜肌和股外侧肌的侧向力外，最主要的是作用于髌股关节的反作用力。当腘绳肌张力增加或延展性减弱时，会增加伸膝的难度和张力，为了完成日常生活中的伸膝动作，股四头肌必须增加张力和腘绳肌对抗，随之作用于髌股关节面的张力增加。

原因：Part 3

臀中肌和臀小肌的肌力减弱。臀中肌、臀小肌作为髋关节的外展外旋肌，在步行和站立的单腿支撑期有重要的作用，而臀中肌、臀小肌的肌力减弱会减少髋关节外旋的力量，造成股骨内旋增加，进而造成股骨相对于髌骨的位置改变，增加了髌骨相对于股骨的外侧位移，造成髌骨轨迹和髌股关节压力分布的异常。

原因：Part 4

阔筋膜张肌、腓肠肌、比目鱼肌延展性降低。除了股外侧肌的张力增加会造成髌骨外侧的应力外， 阔筋膜张肌的张力增加同样会造成髌股关节外侧应力的增加，这是由于阔筋膜张力通过髂胫束附着于髌骨的外侧，阔筋膜张力延展性降低或张力增加造成的肌肉短缩，均会造成髌骨外侧应力的增加。

腓肠肌和比目鱼肌的延展性降低，将会增加距下关节旋前，由于小腿和足部特殊性的铰链式结构：胫骨的内旋伴随 距下关节的旋前，反之距下关节的旋前伴随胫骨的内旋。当胫骨内旋时，又会进一步造成髌骨的外侧位移增加，改变髌骨轨迹。

原因：Part 5

上述四个原因都是功能性导致的髌骨运动轨迹异常的常见原因，还有一些是结构性因素影响的。比如：髌骨、滑车形态异常。髌骨的股骨关节面在髌股关节屈曲20°时进入位于股骨髌骨面的滑车关节，如果存在高位髌骨，将会存在髌骨进入滑车的异常延迟现象。

又比如Q角异常，又比如足过度旋前，足旋前是指足的外翻、外展、背屈三个动作的合并，距下关节的旋前是着地时足跟的正常反应，通常发生在步行的着地反应期和支撑中期的前期，是身体重心转移至支撑侧时重要的缓冲机制。

充分的距下关节旋前可以起到减震缓冲的效果，距下关节的旋前减少会增加地面反作用力的冲击。而旋前的增加则会造成胫骨相对于髌骨的过度旋前，影响髌股关节的应力，造成髌股关节痛，如扁平足。

文章参考：

1.王陶黎，罗英敏，俞沁圆，等．距下关节生物力学及不稳定机制的研究进展[J]．中国医药指南，2017，15(13)：30—31．

2.马彦韬，李丽辉，赵佳敏,等. 髌股疼痛综合征的病因学和治疗现状[J].重庆医学，2019，48（23）：4084-4089

来源：康复小南宁

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