失血性休克控制出血后使用去甲肾上腺素的时机及其原理

   欧洲创伤后大出血和凝血功能障碍诊疗指南第五版建议，除了液体外，还应使用血管加压药物来维持目标动脉压。相反，在美国有关失血性休克治疗的指南和最新的综述中，没有提到血管升压药物的使用。

失血性休克的病理生理学是众所周知的，在早期代偿期存在交感兴奋反应，当出血变得严重和/或使用麻醉药处理相关创伤时，这种反应转变为交感抑制反应。尽管控制了出血来源和足够的输血，一些患者仍会出现与毛细血管泄漏综合征相关的持续性低血压状态和类似于脓毒症样综合征的全身炎症反应，这类似于缺血-再灌注相关的损伤。临床前研究表明，失血性休克引起的动脉压、心输出量和血液携氧能力的降低激活交感神经和肾素血管紧张素系统。这些变化导致肾血流量、肾氧输送、肾微循环灌注和氧合减少，这可能导致出血引起的肾功能下降。

支持该观点的发现是，脓毒性休克引起急性肾损伤，肾灌注和氧合也减少。有趣的是，这种灌注和氧合降低对肾髓质是有选择性的，这与肾髓质易发生灌注不足和缺氧的观点一致。液体复苏是出血的主要治疗方法，可使血管内容量、前负荷和心输出量正常化，目的是增加动脉压和向组织输送氧气，以改善灌注和氧合。在出血麻醉大鼠的一系列研究中，使用一系列晶体液体复苏不能恢复肾皮质或髓质氧合，尽管动脉压和肾血流得到改善;另一组发现使用乳酸林格氏液复苏可部分恢复肾灌注。

在脓毒症中，液体加去甲肾上腺素复苏是主要的治疗方法，而去甲肾上腺素复苏对脓毒症的不利影响已有报道。相反，液体加去甲肾上腺素复苏对出血时肾灌注和氧合的影响尚不清楚，而且由于去甲肾上腺素能引起肾血管收缩，其使用一直受到质疑。在失血性休克的小鼠中，与单纯液体相比，液体加去甲肾上腺素的组合减少了液体的需求和失血量，改善了内脏微循环血流，并提高了生存率。在失血性休克的不受控制的致死模型中，抗利尿激素，而不是晶体液复苏，显著提高了生存率。

在临床实践中，排除外伤性脑损伤患者的治疗，理想的策略尚不明确。回顾性研究的结果支持液体复苏与血管升压药物联合使用与显著更高的死亡率相关，而前瞻性研究在年轻创伤患者中低剂量的血管加压素的结果更积极。在78例有穿透性损伤的危重患者的液体复苏中随机加入低剂量的抗利尿激素治疗与液体需求量减少相关。

最近，一项小型随机对照试验招募了100名创伤患者(大多数为穿透性损伤)，并测试了低剂量抗利尿激素与单纯液体治疗的相关性。抗利尿激素与血液需求的显著减少有关，但与液体无关。在这两个随机对照试验中，抗利尿激素治疗没有改善死亡率。

  在ICM杂志上，Libert和他的同事们报道了一项实验研究结果，通过肋下额叶切开术，模拟穿透性损伤，在麻醉的猪mx模型控制出血。他们研究了去甲肾上腺素与液体联合治疗对出血48小时后肾微循环灌注、肾氧合、肾功能和肾组织学的影响。主要的发现是去甲肾上腺素与液体联合使用与单独液体使用一样安全，并且减少了液体的需求，从而降低了血液稀释程度。

两种治疗均可导致肾皮质和髓质微循环和氧合恢复相似，并伴有肾功能增强;两种治疗方法都没有对肾脏造成损伤。这一发现与脓毒症的情况相反，在脓毒症中，用去甲肾上腺素复苏加重了肾髓质的缺氧量，这可能是由于在脓毒症中过度的炎症释放。鉴于此，正如作者所指出的，未来对严重创伤出血模型的研究将具有重要意义，该模型将诱发炎症反应。

这项实验研究的优势在于，它研究了大型动物模型，可能比啮齿动物模型更具有临床相关性。此外，该研究基于穿透性创伤的合理临床情况，并进行结果评估(肾功能、液体需水量、肾微循环血流和48小时肾组织学)，支持“一旦控制出血来源就可以安全使用去甲肾上腺素”的概念。

该临床信息的其他局限性是使用对低血压更有抵抗力的幼猪，正如本研究中没有死亡率所表明的那样。例如，在老年共病动物或患有慢性高血压的老年临床人群中，结果可能是不同的。本研究证实，在失血性休克的液体复苏中加入去甲肾上腺素不会对肾微循环和肾功能造成威胁。

---Am J Respir Crit Care Med Vol 206,Iss1,pp1–16,July 1,2022