监测急性脑损伤患者的脑氧合

2022-07-14 16:56

监测急性脑损伤患者的脑氧合

监测脑氧合可以提高对急性脑损伤 (ABI) 后脑功能障碍的理解。事实上，ABI会导致一系列事件，导致脑代谢改变、氧气输送减少和耗氧量增加，进一步加重初始损伤的严重程度，并成为这种情况下更糟糕结果的重要决定因素。虽然 ABI 患者药物治疗的基石是监测颅内压 (ICP) ，但脑氧监测的实施最近引起了人们的兴趣，因为即使在没有颅内高压的情况下也可能发生脑缺氧，并且控制 ICP 的策略并不总能保证最佳的氧气输送。因此，最近的临床策略试图将基于 ICP 和脑氧的目标和治疗策略纳入 ABI 患者的治疗，这表明个体化方法的可能性，减少继发性缺氧脑事件发生，特别是在创伤性脑损伤 (TBI) 患者中。

脑氧合病理生理学

脑代谢是有氧的，脑氧合依赖于供氧平衡。它与脑血流量 (CBF) 以及动脉 (CaO2 ) 和静脉 (CvO2) 氧含量之间的差异直接相关，即 {CBF×(CaO2-CvO2 )} （图 1） , 它代表 CBF 和脑动静脉氧分压差的乘积，而不是直接测量总氧输送或脑氧代谢。脑氧合的主要决定因素比如CPP脑灌注压、CBF脑血流量、PaO2动脉氧分压、Hb血红蛋白、ABP动脉血压、FiO2吸入氧分压。动脉血氧含量 (CaO2) 是氧输送的重要决定因素，它取决于血红蛋白 (Hb) 水平、氧中血红蛋白饱和度 (SaO2) 的百分比，并在一定程度上取决于血氧分压。动脉血中的氧气（PaO2）。因此，伴有全身性低氧血症的呼吸衰竭可导致脑缺氧，特别是如果脑血管储备（即调节 CBF 的血管张力变化）受损。在某些情况下，优化 Hb 水平还可以改善脑氧合。氧气输送主要依赖于 CBF，其主要决定因素是脑灌注压 (CPP，平均动脉压与 ICP之间的差值)、脑血管反应性和自动调节，旨在维持 CBF 足以满足代谢需要。氧气输送也可能受到脑微循环改变的限制，这会减少氧气向脑细胞的扩散。在激动、体温高和癫痫发作的患者中可以观察到耗氧量增加。

脑氧测量技术

ABI患者最常用的脑血氧监测方法包括颈静脉血氧饱和度（SjvO2）监测、近红外光谱（NIRS）和脑组织氧分压（PbtO2）。这些工具基于不同的原理和技术，在侵入性、准确性、时间和空间分辨率、成本和噪声伪影方面具有优势和缺陷（图1）。评估和治疗严重 ABI 患者脑氧合最被接受和最可靠的方法是 PbtO2，它是随着电子和光纤技术的进步而开发的。PbtO2在间质水平测量脑组织的氧合，这取决于通过细胞外隔室的氧气通量，这是由毛细血管供应和细胞内消耗之间的平衡维持的浓度梯度引起的不同的导管可用于 PbtO2监测，特别是“Licox”和“Neurovent”，它们通过钻孔直接插入大脑半影区域，即靠近挫伤或灌注不足的区域或具有较高二次损伤风险的区域。通过脑成像评估探针的放置，并且通常执行氧气挑战（即吸入氧气的分数，FiO2在100％，持续5分钟）以评估探针功能。尽管是侵入性的，但这种技术通常相对安全。在123 名患者的队列中，在14 名患者 (11%) 中观察到颅内出血，其中只有一名患者需要手术引流。PbtO2<20 mmHg的阈值被认为是治疗和干预的触发因素，特别是在患有严重 TBI 的患者中。最后，SjvO2监测最近引起了人们的兴趣，因为可以连续报告血饱和度的血管导管比间歇性静脉血采样的历史方法取得了重大进步，并且可以提供更多的全局脑氧合测量。

证据和临床应用

几项观察性研究报告了TBI后 PbtO2减少与不良结果之间的关系。在严重创伤性脑损伤 II 期随机试验 (BOOST-II)中的脑氧合优化中，主要目的是评估基于 ICP 和 PbtO2值的特定治疗策略是否可以改善严重 TBI 时的脑氧合。与单独的ICP相比。该试验包括 119 名患者，并证明使用基于 ICP 和 PbtO2的治疗方案显著减少脑缺氧时间（总缺氧持续时间减少 66%，平均缺氧深度减少 72%）。此外，该试验证明了在这些患者中使用此类监测的安全性（即并发症发生率低）和可行性。尽管该试验对临床结果没有把握，但在 ICP/PbtO 2组中观察到了改善神经系统结果的非显著趋势。目前，三项调查 PbtO 2引导治疗对 TBI 患者临床结果影响随机对照试验正在进行：BOOST-III 试验 (NCT03754114)和澳大利亚和新西兰脑氧神经监测评估试验 (BONANZA) (ACTRN12619001328167) ，这将评估该策略对长期神经系统结果的影响（即，格拉斯哥结果量表-扩展，GOS-E，6 个月时评估的量表）和法国 OXY-TC 试验 (NCT02754063) ，这将评估这种方法对脑成像评估的脑损伤的影响（表1）。在等待这些试验的结果、TBI 治疗的当前建议和临床策略建议时，当治疗强度的进展将超过 ICP 治疗的“1 级”时，应考虑额外的 PbtO2监测以个体化患者治疗，即 CPP 和血红蛋白目标。这种方法是否也可以帮助患有急性脑损伤非 TBI 患者仍有待证明。监测侵入性脑氧合ABI 患者对个体化临床治疗具有重要意义。这种工具应该是多模式神经监测方法一部分，并且推动特定的干预措施，以尽量减少继发性脑损伤。

64661657323410895