超声引导下的 PCNL 穿刺

超声引导下的 PCNL 穿刺

建立肾脏通路是经皮肾镜取石术（PCNL）成功的关键点之一。肾脏集合系统的穿刺可以通过超声，透视引导，以及两者的组合。本章解释了使用超声引导 进行肾脏穿刺的原理，例如穿刺计划，选择正确的集合系统，超声扫描仪的处理以及在超声引导下穿刺期间可能出现的潜在陷阱。特别关注肾脏的正确解剖结构及其可能的变化的描述，因为对肾脏的访问总是根据特定的解剖结构单独建立。此外，描述并讨论了超声-X透视联合引导通路技术，同时通过超声引导,可以完全无辐射地操作，而更复杂的结石治疗使用联合通路可显示更好的结果。

10，1 介绍

建立肾脏通路是PCNL成功的关键点之一  。它是通过精确和适当地穿刺肾脏的集合系统来实现。一旦确定，该手术在无结石率（SFR）和安全性方面的成功可以显着提高  。在 PCNL 中使用超声检查进行访问在 20 世纪 70 年代首次被描述。

从那时起，其有效性，安全性和可行性通过足够的文献数据得到证明  。单独进行超声引导下通路以及术中超声-X透视联合通路意味着更充分的穿刺和更少的通路相关并发症的优势  。在超声引导下通路方面，无结石率与较低并发症率的积极影响相当  。可以识别周围器官，并且附近可以消除意外器官损伤的风险[  8  ]。

超声引导肾穿刺具有多种优点：在有经验的手中是实时，安全，快速的，适用于肾功能衰竭的情况，因为不需要使用肾毒性造影剂。对于包括儿童和孕妇在内的患者以及操作人员，它无辐射  。超声引导下通路对有经验的外科医生SFR是安全的，并且在至少20次干预的学习曲线后，安全性显著提高  。

在年轻外科医生的学习曲线中，超声引导的通路被证明是安全和可行的  。因此，有理由，将集合系统的穿刺作为外科医生自己干预期间的第一步，而不是像在某些国家/地区那样将其留给放射科医生，因为介入放射科医生或泌尿科医生获得的访问在成功方面没有显着差异  .关于肾道扩张，很少有数据表明，与透视引导相比，超声引导可以安全地进行扩张，其疗效和安全性相同  。

超声引导下穿刺的缺点可能是难以穿刺非扩张的集合系统，有时导丝甚至穿刺针本身的可视化效果较差  。这个问题可以通过放置输尿管导管和注射盐水溶液（联合或不联合造影剂）来解决  。最新研究评估了造影剂增强超声在经皮肾镜取石术中对非扩张肾的可行性，其结果有希望，需要进一步验证。

10，2 超声治疗肾通路的原理

  超声引导下，仰卧位和俯卧位均可安全进行超声引导通路  。进入肾脏集合系统最安全的途径是长而后的下盏，尽管它与皮肤的距离最远，并且对周围器官的风险较小  。

在某些情况下，由于结石的位置，可能需要上极穿刺，也可以通过超声引导安全地进行  。手术前计划的第一步是确定理想的目标盏，并获得肾脏和结石的三维知识。了解肾脏的解剖位置至关重要：它位于腰大肌前方，第12胸椎体和第二/第三腰椎体之间。两个肾脏都在腹膜后，位于身体额平面后约30°处（图  10.1  和  10.2  ）。对肾脏的访问总是根据特定的解剖结构单独建立。

通常，肋骨或髂嵴限制了进入的空间。在这些情况下，该区域必须移动几度（尾部或颅部10-20°）  。理想的穿刺通过肾盏的延伸（图   10 . 1   ）。确定穿刺部位方向尽可能靠近盏到皮肤。使用利尿剂扩张肾盏可促进该手术  。超声扫描仪必须在定义的穿刺平面内横向移动，直到通道盏直接指向扫描仪（图  10.3  ）。电子生成的穿刺线（取决于所使用的设备），在针头引导适配器的较长轴上指示，有助于找到正确的穿刺线和角度。它旨在穿刺盏中心的无血管区。

这是通过在预定义的穿刺平面上横向移动扫描头，同时将扫描平面保持在预定义的穿刺平面内来实现的（图  10.1  ）。图像将发生变化，直到访问盏，直接指向扫描仪头（图  10.4  ）。这是通过肾实质和盏到肾盂的创伤性最小且几乎无血管的路径。使用针头引导适配器不是强制性的，也可以进行徒手穿刺。使用针头引导适配器可能对初学者有利，但必须考虑，由于组织稠度不同，针头可以从预定义的路径偏转。徒手穿刺可以更容易地检测和校正针的方向。为了纠正针的方向，它必须移动到肾脏之外，有时甚至从皮肤上移开。一旦确定了肾脏内穿刺的方向，就应该完成。可以跟随针头，直到它通过超声波到达肾盏。穿刺的成功可以通过尿液流经空心针的内部来验证。在那些石头完全填满目标盏时，这种效果不会出现。然后，穿刺的方向将直接针对结石  。结石接触的触觉确认有助于确保针尖的最佳位置。超声检查还允许使用多普勒模式来可视化肾血管系统。它可以促进针刺，而不会对重要血管造成伤害  。还有初步数据表明，造影剂增强超声（CEUS）对于非扩张肾的经皮肾镜取石术可能有价值，可提高能见度并促进选择合适的盏进行穿刺  。

  图 10.1  

确定穿刺部位和方向  

  图 10.2  

用于穿刺下花苞的美国探头的定位  

  图 10.3  

针头的穿刺方向   

图 10.4  

超声图像：针头的穿刺方向  

10，3 超声-透视联合引导通路技术

    关于并解释现有数据的近期现状，（Mini-）PCNL经皮通路的理想成像技术似乎是超声检查和透视引导的结合，特别是对于更复杂的结石  。虽然简单的结石似乎可以通过超声引导而完全不进行放射，但更复杂的结石治疗显示，联合通路的结石效果更好  。联合方法提高了穿刺的准确性，并减少了患者、外科医生和护士的辐射暴露  。实际上，目标盏和穿刺平面、穿刺部位和穿刺方向的确定在目标盏的长轴上移动：识别的最佳方法是通过透视。特别是，在透视套件中超声引导下进行初始穿刺似乎是经皮肾镜取石术中经皮通路的最佳方式  。特别是对于在学习曲线期间没有经验的外科医生来说，在透视引导的帮助下，联合访问肯定是可视化集合系统的额外保障。外科医生的经验在任何方面都是选择经皮通路最佳方式的基础。

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