袁丁 | 主髂动脉分叉部覆膜支架重建（CERAB）技术治疗主髂分叉病变的要点与解析

主髂动脉分叉部覆膜支架重建（CERAB）

技术治疗主髂分叉病变的要点与解析

祁渝涵, 翁诚馨, 黄斌, 王铁皓, 杜晓炯, 赵纪春, 袁丁. 主髂动脉分叉部覆膜支架重建（CERAB）技术治疗主髂分叉病变的要点与解析. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(7): 852-856. doi: 10.7507/1007-9424.202205059

摘  要

目的　解析主髂动脉分叉部覆膜支架重建（covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation，CERAB）技术治疗复杂主髂动脉病变的要点与优势。

方法　对四川大学华西医院血管外科收治的 1 例双侧髂总动脉开口狭窄及腹主动脉下段钙化患者采用 CERAB 技术治疗后的资料进行总结，同时结合球扩覆膜支架的特性解析该技术。

结果　该病例通过 CERAB 技术治疗成功，双侧髂动脉支架的形态和支架贴壁均良好，腹主动脉及双侧髂内外动脉均显影良好。

结论　从本病例分析结果看，CERAB 技术治疗主髂动脉分叉处病变有效，可行性强，主髂动脉分叉部形态恢复良好，球扩覆膜支架是该技术成功实施的关键点。

随着腔内技术的发展，由于腔内治疗的微创性及良好的临床疗效，多项指南[1-2]均推荐临床中主髂动脉闭塞性病变逐渐倾向于首选腔内微创治疗。当前主髂动脉开口性病变以及累及腹主动脉下段的主髂动脉病变的腔内治疗是研究的热点和难点，其中通过双侧髂总动脉支架的对吻（kissing）技术是常用技术，其有较好的疗效。然而经过深入研究后发现，kissing技术可能存在并未恢复的生理主髂动脉血流状态，从而存在远期通畅性不佳的预后[3-4]。因此，近年来主髂动脉分叉部覆膜支架重建（covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation，CERAB）技术开始在国外临床中被报道，其特性就是在腹主动脉段和双侧髂总动脉处置入球扩覆膜支架修复主髂动脉狭窄或闭塞性疾病，目前国内尚无该技术的应用文献报道。笔者团队收治了1例双侧髂总动脉开口病变患者并采用CERAB技术治疗，现结合CERAB技术的要领和对应球扩覆膜支架（LifeStream）的特性解析该技术的关键点、优越性和安全性。

1  临床资料

1.1   病史简介

患者，男性，52岁，因“右下肢间隙性跛行4+ 个月（跛行距离50 m）”入四川大学华西医院（以下简称“我院” ）。病史特点：起病缓，病程长。主要表现：患者 4+ 个月前因爬坡、上楼等劳累后出现右下肢胀痛不适，不伴下肢肿胀，休息后可缓解，无静息痛和足趾坏死，患者遂至当地医院检查，腹部及下肢CT血管造影（CT angiography，CTA）提示：右侧髂动脉闭塞？建议行手术治疗。既往及个人史：30年吸烟史，30+ 支/d；20年饮酒史，200 g/d。本次入我院后查体：右侧股动脉未扪及，左侧股动脉搏动微弱，双侧下肢足背动脉未扪及；无溃疡，无坏疽，其余未发现阳性体征。本次入院初步诊断：右侧髂总动脉重度狭窄伴中度缺血。

1.2   实验室检查

术前指标：红细胞计数4.85×1012/L，白细胞计数5.90×109/L，中性粒细胞0.59；肝肾功能正常；双下肢踝肱指数分别为右下肢0.75、左下肢0.78。

1.3   影像学检查  

术前CTA检查（图1a、1b）显示：右侧髂总动脉起始部重度狭窄伴钙化，左侧髂总动脉起始部中度狭窄伴钙化。腹主动脉下段钙化，无明显狭窄；双侧髂总远端及髂内外动脉未见狭窄，双侧股动脉未见狭窄。入院后影像结果结合临床症状诊断：双侧髂总动脉起始部狭窄伴右下肢中度缺血，评估为泛大西洋协作组织分级（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）ⅡD级、Rutherford 3级。

  图1　示治疗前、治疗中及治疗后典型结果    

a、b：术前腹主动脉下段及双下肢动脉CTA图像，可见在腹主动脉分叉处及双侧髂总动脉开口处严重钙化导致双侧髂总动脉狭窄（白色箭头）；c：kissing支架（覆膜支架）释放后，支架之间和支架与腹主动脉支架的残腔（蓝色区域）较多，对主髂动脉支架和血流影响；d：CERAB技术通过后扩腹主动脉段支架，产生后放大，以便减少支架与腹主动脉之间间隙残腔（蓝色区域），同时进入腹主动脉段的髂动脉支架尺寸可通过kissing球囊进行塑型扩大，减少残腔空间；e：治疗前造影结果；f：腹主动脉支架下端与腹主动脉关系（白色箭头处示支架下端与腹主动脉贴壁欠佳，并且支架远端展开欠佳）；g：球扩覆膜支架kissing释放；h：腹主动脉段支架对双侧髂总动脉支架的保护作用（白色箭头）；i：腹主动脉段支架近端后扩贴壁；j：支架释放完后造影结果

1.4   术前评估

患者为典型的双侧髂总动脉开口性狭窄病变，病变性质为严重钙化且伴有明确右下肢缺血症状，结合当前关于主髂动脉疾病指南[1]认为具有手术干预治疗指征且首选腔内微创方式。病变解剖位置在双侧髂总动脉开口处且严重钙化，腹主动脉末端也存在钙化，提示病变集中位于腹主动脉末端分叉处。腔内微创治疗导丝开通病变容易，关键点在于球囊和支架的选择以及对双侧髂总动脉血流的关注，需要关注如下问题：① 因是严重钙化病变，双侧髂总动脉狭窄处预扩球囊直径不宜过大，以减少髂总动脉破裂风险；② 双侧髂总动脉血流通畅及其病变全覆盖，裸支架或覆膜支架选择？双侧髂总动脉kissing技术还是CERAB技术？

1.5   术前讨论

① 患者中年男性，诊断为双侧髂总动脉起始部狭窄伴右下肢中度缺血（TASC ⅡD级，Rutherford 3级），依据2017 ESC/ESVS外周动脉诊断与治疗指南[1]，该病例具有手术干预指征；② 无心脑血管其他合并症，无法接受外科开放手术，可选择腔内微创治疗；③ 病变解剖位置在双侧髂总动脉开口处且严重钙化，腹主动脉末端也存在钙化，参考2020 SCAI主髂动脉介入器械选择指南[5]，球扩覆膜支架被强烈推荐在主髂动脉开口处病变以及钙化病变使用；④ 选择kissing技术或CERAB技术：参考关于主髂动脉分叉部腔内治疗选择方案[6]，鉴于kissing技术和CERAB技术在残腔消除方面的优势（图1c、1d），这两种技术均适合该病例，但依据CERAB技术本身优于kissing技术的远期通畅性而言，本病例讨论方案直接选择CERAB技术，以完成双侧髂总动脉病变全覆盖，同时减少双侧髂总动脉支架在腹主动脉中的“残腔”。

2  手术步骤

2.1   麻醉及体位

患者采取局部麻醉下仰卧位，常规消毒双侧腹股沟区域及其双侧大腿、会阴部及下腹部。

2.2   穿刺双侧股动脉建立入路

在双侧股总动脉搏动区域、腹股沟皱褶处穿刺双侧股总动脉，双侧股总动脉分别置入5 F Terumo穿刺鞘各1根。

2.3   造影确定病变情况

经右侧股动脉，5 F单弯导管配合0.035′ 超滑泥鳅导丝，较顺利经过右侧髂总动脉重度狭窄段，进入腹主动脉真腔；交换猪尾巴导管，腹主动脉造影显示同CTA表现，右侧髂总动脉开口重度狭窄，左侧髂总动脉血流较右侧快，显示中度狭窄，见图1e。

2.4   双侧髂总动脉狭窄球囊预扩张

经双侧股动脉交换0.035′ PA导丝入腹主动脉（双侧髂总动脉狭窄，无闭塞，开通容易），双侧股动脉交换8 F长鞘后，双侧髂总动脉开口处选用6 mm×40 mm Powerflex Pro（Cordis，美国）球囊kissing扩张髂总动脉开口处，可见球囊切痕，并且使用8 kPa（1 kPa=0.098 mmHg，下同）压力时患者腹部胀痛不适明显。主髂动脉开通后的预扩张通常选用小球囊对病变预扩，以减少病变破裂或形成夹层而导致出血风险，尤其在扩张过程中需要反复与患者沟通，以便确认腹部症状。

2.5   腹主动脉下段球扩覆膜支架置入（CERAB关键第1步）

PA导丝分别经双侧股动脉进入腹主动脉，经右侧股动脉于腹主动脉下段分叉处上部置入12 mm×38 mm LifeStream球扩覆膜支架（BD，美国），远端位于腹主动脉分叉部以上约1 cm处，支架覆盖腹主动脉下段钙化病变；释放完后造影显示：支架位于腹主动脉下段，双侧髂总动脉未受影响，支架远端少许未完全展开，支架与腹主动脉之间部分贴附不全（后续双侧髂总动脉支架置入可解决该问题），见图1f。

2.6   双侧髂总动脉kissing支架释放（CERAB关键第2步）

双侧8 F长鞘通过髂总动脉开口，经双侧股动脉分别置入10 mm×57 mm LifeStream球扩覆膜支架，同时覆盖双侧髂总动脉开口处钙化狭窄病变，近端进入腹主动脉下端的LifeStream球扩覆膜支架下段约2 cm，双侧髂总支架kissing扩张释放，患者感腹部胀痛不适（较6 mm球扩胀痛明显），生命体征平稳。可见进入双侧支架腹主动脉段kissing头端扩张释放（图1g）时明显从内到外对腹主动脉段支架推挤（这也显示，CERAB第1步腹主动脉段支架还存在对双侧髂总动脉kissing支架的保护作用，见图1h）。

2.7   支架释放完成后复查造影

经左侧股动脉腹主动脉造影显示：腹主动脉、肠系膜下动脉、双侧髂总动脉及双侧髂内外动脉均显影良好，未见造影剂外溢，可见腹主动脉段覆膜支架中段支架轻度扩张。

2.8   腹主动脉下段支架后扩（CERAB关键第3步）

选用12 mm×40 mm Powerflex Pro球囊后扩腹主动脉段覆膜支架近端，压力10 kPa（球囊可达13 mm），该段支架通过比支架更大尺寸后扩，以增加腹主动脉段支架与腹主动脉的贴壁性（此处如果有14 mm球囊进行相同的后扩操作能让球扩覆膜支架更大尺寸到14 mm，贴壁性更佳），见图1i。

2.9   CERAB技术完成后最终造影

支架释放完后复查造影（图1j）结果显示：双侧髂动脉支架形态良好，腹主动脉及双侧髂总及其髂内外动脉显影良好，病变段支架形态良好，髂总动脉无狭窄，腹主动脉下段支架形态良好，支架贴壁良好，未见造影剂外溢及动脉夹层，肠系膜下动脉和腰动脉显影良好。

2.10   修复入路

撤出导丝导管，双侧股动脉选用Progide缝合器缝合双侧股动脉，术后双侧足背动脉搏动良好。

3  术后过程

术后第1天，生命体征平稳，穿刺点无血肿及瘀斑，无搏动性包块，双侧股动脉及足背动脉均可扪及，双侧搏动对称，踝肱指数右下肢为0.99、左下肢为1.01；术后第3天顺利出院。术后用药：阿司匹林100 mg，1次/d；盐酸沙格雷酯片100 mg，3次/d；贝前列腺素钠40 μg，2次/d。术后随访3个月，双下肢行走正常，足背动脉均可扪及，无自发性出血发生。

4  讨论

对于累及单侧或双侧的髂总动脉开口处甚至腹主动脉的主髂动脉狭窄或闭塞性病变，通常会选择kissing技术，其一期通畅率1年达89.3%、2年达78.6%、5年达69.0%，且发现kissing技术的支架选择覆膜支架的远期通畅性和安全性均优于裸支架[7]。然而由于kissing技术仍旧存在缺陷而影响远期通畅性，其中主髂动脉血流动力学的改变就是其中因素之一。kissing技术的支架进入腹主动脉段后，如支架构型、进入腹主动脉的长度、支架与腹主动脉之间的残腔（覆膜支架）、支架与腹主动脉分叉处的血流瘀滞区（裸支架）都对重建后的主髂动脉血流动力学产生影响，从而影响支架的远期通畅性[3-4, 8-10]。为了克服kissing技术的缺点及改善其本身对主髂动脉血流的影响，CERAB技术的优势在于支架释放完成后，能有效改善kissing技术的血流缺陷，尽量恢复主髂动脉生理血流状态和正常人群有相似的壁面剪切力和剪切震荡指数[11-12]。CERAB技术之所以以球扩覆膜支架为核心，主要在于球扩支架的以下两点特性：① 精准定位，确保腹主动脉段球扩覆膜支架的kissing技术的近端平齐；② 支架后扩放大优势可以消灭支架与腹主动脉间残腔。目前文献[13]报道CERAB技术的3年一期通畅率达到82.1%，高于单纯的kissing技术的76.6%，同时并未发生腰动脉、肠系膜下动脉及臀肌缺血表现。

本病例选择CERAB技术的原因：① 双侧髂动脉开口狭窄，至少需要选择kissing技术；② 病变钙化严重，选择6 mm球囊扩张时患者腹部胀痛明显（正常髂总动脉直径9 mm）且狭窄并未解除，因此kissing技术选择6 mm或8 mm裸支架也无法达到狭窄改善，而且后扩导致破裂风险；③ 自膨覆膜支架kissing技术，由于病变段在髂总开口部位，覆膜支架进入腹主动脉段与腹主动脉支架残腔无法消除，如果开口处钙化灶破裂，仍旧可能出现出血风险；④ 球扩覆膜支架kissing，虽然腹主动脉段死腔可被球扩覆膜支架的后扩放大而缩小或消除，但是腹主动脉段球扩支架释放时近端支架头端处对腹主动脉可能潜在损伤，术中（图1g、1h）显示腹主动脉段支架对髂总动脉支架kissing释放时头端开口的保护（白色箭头）。最终结果显示，利用LifeStream支架支持的精准定位和后扩放大的特点完成该CERAB技术，在开通双侧髂总动脉的同时保留双侧髂内动脉，恢复生理血流状态，也无造影剂外溢，腹主动脉段支架贴附良好。值得注意的是，本病例对腹主动脉段支架近端选择12 mm球囊10 kPa后扩其目的是将球囊扩张到13 mm，尽量对12 mm LifeStream支架近端进行后扩放大，以尽量消除支架与腹主动脉间残腔，但本病例残腔消除并不完美，不过保留了腰动脉的供血，此处可进一步改进：① 选用14 mm直径短长度球囊后扩；② 选择腹主动脉覆膜支架置入后，先进行更大尺寸球囊后扩，完成腹主动脉段支架贴壁，再完成CERAB技术的髂总动脉支架kissing释放。

本病例实施CERAB技术的体会与解析如下：① CERAB技术对于处理累及髂总动脉开口以及腹主动脉段的主髂疾病安全、有效。② LifeStream球扩覆膜支架，定位精准，对于CERBA过程中的kissing释放极具优势，这也是单纯kissing技术成功的关键核心。③ LifeStream球扩覆膜支架由于受球囊塑型和无自膨性局限，因此在CERAB技术的kissing过程中，即便双侧髂动脉支架头端不完全精准对齐，通过球囊均能较自膨支架容易修复成为两侧支架互相干扰的情况。④ LifeStream球扩覆膜支架的后扩放大优势由于能尽量减少支架之间的残腔和支架与血管残腔，能更有效发挥CERAB技术特点。⑤ LifeStream球扩覆膜支架的强大径向支撑力以及双侧覆膜部分能有效克服严重钙化导致的狭窄，同时增加安全性。⑥ CERAB技术的腹主动脉段覆膜支架能有效避免髂总动脉入腹主动脉段的kissing球扩覆膜支架近端对腹主动脉损伤（图1h箭头可见）。⑦ 本病例的遗憾，支架残腔消除不够完美，因此在腹主动脉覆膜支架释放应该先采用12 mm球囊10 kPa以上压力进行后扩放大（至少达到13 mm），或者14 mm球囊（手术当时并无该尺寸球囊）后扩，可能会更有效地消除支架与动脉的残腔。文献[14]报道，12 mm直径的LifeStream球扩覆膜支架后扩能达到14.6 mm（说明书尚无此数据），因此选用12 mm球囊10 kPa以上球囊或者首选14 mm球囊后扩，均能有效将12 mm支架后扩到14 mm，尽可能消除支架与腹主动脉之间的死腔。⑧ CERAB技术恢复主髂动脉生理血流是其优势，而“一体式”覆膜支架也有因为具有恢复主髂生理血流而应用于类似疾病，但是目前“一体式”覆膜支架是以自膨覆膜支架为基础，其抗严重钙化或者完全闭塞性病变并无球扩覆膜支架优势；此外，该类支架也是基于动脉瘤病变开发，因此CERAB技术与“一体式”支架的主髂病变比较还需更多临床数据报道[15]。⑨ 基于CERAB技术，为了保全肠系膜下动脉，也有考虑烟囱CERAB技术[16]。

以球扩覆膜支架为基础的CERAB技术，可将主髂动脉疾病kissing技术“精益求精”，并将主髂动脉血流尽可能恢复到生理血流状态，实现主髂动脉“返璞归真”。当前，欧洲正在进行CERAB技术的前瞻性多中心注册研究，笔者所在中心正在进行LifeStream球扩覆膜支架的前瞻性注册研究，后续均会为以球扩覆膜支架为基础的CERAB技术提供临床数据支持。

重要声明和参考文献略。

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