微创PCNL的演进与分类

微创PCNL的演进与分类

目前，经皮肾镜取石术是成人和儿童大结石（>20 mm）微创治疗的首选手术。与该手术的演变有关，Fernström I.等人在放射学控制下进行了第一次经皮手术，并于1974年首次通过经皮建立的通道提取肾结石。Alken P和他的同事于1978年在超声指导下开始肾脏进入集合系统，并且凭借这一经验，泌尿科医生开始在这种穿刺肾脏的新方法之后,执行整个PNL程序。尽管大口径管鞘和扩张器被广泛使用，但近年来，小尺寸管鞘开始普及。通过使用12.5 F输尿管镜，而Wu W.等人自1988年以来在中国的鹿角性结石中进行了Mini-PNL手术，而Jackman SV等人在1998年的“mini-perc”系列中使用了11/13 F鞘和7.7 F儿科膀胱镜。从那时起，“微型化PCNL”技术随着其他技术（Ultra-mini, Micro, and Super Mini PCNL）的引入而迅速发展，并在世界范围内越来越受欢迎。然而，“PNL中的小型化概念”伴随着术语的混乱，因为临床医生之间没有既定的共识。尽管不同的作者引入了新的命名法，并主要根据小册子的大小提出了PNL的新分类，但我们相信，进一步接受这些技术最终将导致专家共识，从而澄清术语问题。

2.1 历史

目前，经皮肾镜取石术是成人和儿童大结石（>20 mm）微创治疗的首选手术。与手术的演变有关，对于不同的适应症，对肾脏集合系统的经皮手术已经进行了很长时间。1871年，Simon G.是第一位提到肾盂肾的穿刺的医生[  1  ]。换句话说，穿刺扩张的肾脏用于集合系统的引流，首次为肾穿刺进行其他肾内窥镜手术铺平了道路。基于这一进化的概念，CaseyWC和Goodwin WE于1953年在对“无功能”肾脏进行针刺活检期间，意外进入肾脏集合系统后进行了“顺行性肾盂造影”。他们刺穿了肾脏并排出了一些尿液和脓液，此后让Goodwin WE和他的同事将“经皮肾盂造口术”描述为经皮肾盂造影术之后的下一个合乎逻辑的步骤。然而，尽管以此为目的建立了肾穿刺，但又过了10年，才建议进行该手术，并再次进行经皮去除结石（PNL）。 与经皮入肾通路的应用有关，最初，放射科医生是执行该手术的医生，尽管广泛使用X射线（透视）来获取肾脏路径，但Pedersen JF首先使用超声检查和透视术。Alken P和他的同事于1978年在X光台的超声引导下开始进入肾脏集合系统，并且凭借这一经验，泌尿科医生开始在这种穿刺肾脏的新方法之后执行整个PNL程序。 关于经皮通路的扩张，Seldinger SI最初于1953年根据其血管造影放射学手术积累的经验引入可延展锥形扩张器和塑料鞘的使用。随后，放射科医生Fernstrem I在该手术开始时使用高达24 F的Couvelaire导管和锥形塑料扩张器进行道扩张。另一位放射科医生Rusnak B.等人描述了1982年通过使用聚氨酯扩张器放大至30 F的逐渐扩张技术，他使用34 F的套管作为Amplatz鞘。Clayman R.等人描述了球囊扩张，该扩张也主要用于放射血管成形术。最后但并非最不重要的一点是，1980年由Alken P.等人描述了金属望远镜扩张器的原理，该技术使泌尿科医生能够在一个步骤中执行安全的扩张过程。 虽然一开始就使用了大口径管和扩张器，但为了限制侵入性程度和严重并发症的风险，近年来小尺寸鞘得到了普及。通过使用12.5 F输尿管镜，而Wu W.等人自1988年以来在中国对鹿角结石进行了Mini-PNL手术，Jackman SV等人在1998年的“mini-perc”系列中使用了11/13 F鞘和7.7 F儿科膀胱镜。所有这些手术都是在一步扩张后完成的。Helal M等人再次用单步扩张技术在儿科PNL中发表了类似的手术，这种方法在较小的尿路上变得更加流行。关于首次成功从被穿刺的肾脏中取出结石，Fernström I.等人在放射学控制下进行了第一次经皮手术，在此期间，他们首先于1974年通过经皮建立的束提取肾结石，并于1976年与泌尿科医生Johansson一起发表了3例成功病例。 关于体内结石崩解，液电碎石术是1969年应用于手术室的第一种模式，其与组织和器械的风险最高相关。后来引入了超声碎石术，并且随着新辅助仪器（即连续流动肾镜）的发展，PNL开始更常地应用于不同的群体。在临床引入后，这种新手术成功地取代了我们50%的大结石外科手术。尽管在平淡无奇的手术后，提取结石后没有必要留下肾造瘘管，但Bellman等人报告了计划无肾造瘘管策略的第一个概念，并取得了成功的结果。这种“无管PNL”概念是通过在开始时插入双J支架而不是肾造瘘管来实现的，并且由于经验的增加，“完全无管PNL”概念在简单的病例中发展（没有出血，穿孔和残留的碎片），在手术后不留下造瘘管和/或支架。

2，2 总结

Fernström和Johansson发表了在放射学控制下经皮肾结石提取术下的首次经皮通路。

Kurth等人首先使用超声碎石术去除鹿角结石。

Rolf Günther、Gerd Hutschenreiter和Peter Alken于1976年开发了内镜控制经皮肾结石去除术。

2，3 微创经皮肾镜取石术（PNL）的演变

2.3.1 PNL的小型化：一个新兴但快速发展的概念

随着世界各地成人和儿童发病率的增加，结石病需要适当的治疗，以防止受影响肾脏可能发生的功能和形态学变化。治疗主要目标是完全无结石，并发症风险最小或无。目前可用的尿路结石治疗选择包括体外冲击波碎石术 （ESWL）、逆行肾内手术 （RIRS） 和经皮肾镜取石术 （PNL）。随着这些技术的高效和明智使用，在结石相对较大的特定复杂病例中，很少进行开放和腹腔镜手术（1-2%）。在这些可用的选择中，Fernstrom I.和Johansson S.于1976年首次描述了PNL，从那时起，这种方式已被接受并应用为微创切除肾结石大小写>2cm。尽管PNL具有相对更强的侵入性，可能与某些严重并发症（出血、穿孔和感染）有关，但与其他治疗方式相比，PNL使内泌尿科医生能够在单次治疗中使患者无结石。很明显，随着PNL的临床引入，与开放性肾手术相关的发病率和死亡率显着降低。另一方面，尽管由于内窥镜仪器和技术的发展，ESWL和RIRS的作用已大大增加，但PNL仍然具有某些适应症，在大而复杂的结石患者中具有比ESWL和RRS许多优势。据报道，PNL后无结石率（SFR）极高，为76%-98%。如上所述，尽管就无结石率而言，PNL 是最有效的方法，但在手术期间和手术后可能会遇到并发症，例如外渗、输血、发热、败血症、结肠损伤和胸膜损伤。除术后脓毒症（2%），发热（10-16%）和邻近器官穿孔（0.4%）外;输血（3-6%）和严重出血（8%）可能在手术期间和/或手术后遇到。根据英国泌尿外科医师协会（BAUS）和腔内泌尿外科临床研究办公室（CROES）报告的数据，与PCNL相关的风险包括术后脓毒症（2%），发热（10%-16%）和邻近器官穿孔（0.4%）。特别是，输血（3%-6%）和明显出血（8%）是PCNL后罕见的并发症，具有潜在的破坏性后果。 考虑到与标准PNL相关的明显侵袭性和并发症的较高风险，内泌尿科医生旨在通过使用较小的鞘尺寸来限制肾实质中诱导的创伤，从而降低侵袭性并降低严重并发症（主要是出血）的风险。由于在这方面的不断努力，“小型化”的概念不断发展，近年来开始使用相对较小的仪器。作为这个新时代的基石，Jackman SV等人于1998年首次为儿童开发了一种专门设计的微创PNL（mini-PCNL）设备。随着这一进步，Lahme S.等人于2001年在德国首次设计并使用了一种专门设计的用于成人微型PCNL的微型肾镜。 从那时起，“微型化PCNL”技术随着使用其他类型的专门设计的小型化系统（超小型PNL，Micro-PNL和Super-Mini-PNL）设计的其他技术的引入而迅速发展，在全球范围内越来越受欢迎。尽管有限，但近年来发表的数据表明，这些较新的小型化技术使用相对较小尺寸的小册子和器械似乎降低了发病率，提高了PNL的疗效，并增加了其适应症的范围。目前欧洲泌尿外科协会（EAU）指南建议，当存在对ESWL不利因素时，标准PNL是大肾结石增小>20mm和中等大小的下部肾小动脉结石（10-20mm）的首选治疗方案。

2，4 目前可用的小型化 PCNL 技术

随着“小型化”概念的临床引入，腔内泌尿科医生开始通过较小直径的鞘使用较小的器械，以降低肾实质中诱导的损伤程度，具有相似的成功率并减少并发症。然而，在过去的20年中，已经定义了不同的手术技术，这种情况将mini-PNL的术语带到了更复杂的位置，需要进一步澄清“mini-PNL”这个术语，其中许多研究对不同尺寸的鞘使用相同的术语（14-22F 鞘）。

2.4.1 Mini-PCNL

基于这些观察结果，为了降低与较大尿路相关的发病率，有人建议使用较小的器械来减小尿路大小。由于这些努力，使用小口径工作鞘的新技术被定义为“mini-PNL”或“miniperc”。该技术最初是为治疗儿科患者的大肾结石而开发的。然而，如上所述，文献中已经使用了术语“mini-perc”，用于11至20 Fr之间大小不一的鞘。与本问题相关的是Helal等人是第一组报告使用15-Fr剥离血管鞘治疗2岁肾结石儿科患者小型化PNL的组。在该技术的定义和首次应用之后，Jackman SV等人通过使用11-Fr访问鞘执行了mini-PNL。在第一个系列中，无结石率显着较高（89%），没有任何与手术相关的并发症。

2.4.2 Minimally Invasive PCNL

在旨在使用更小的器械和减小的鞘的小型化概念中，Nagele U.等人于2007年首次描述了微创PCNL（MIP）方法。关于仪器，该系统被发现使用12 Fr肾镜，具有6.7 Fr工作通道，单级扩张器和相应的操作鞘。通过使用弹道碎石器使结石分解，并且由于肾内压力和设备外部压力的差异而形成的碎片被抽空，这种现象被描述为系统的“真空清洁效果”。

2.4.3 Ultra-Mini-PCNL

试图进一步减小PNL工具的大小;“Ultramini-PNL”（UMP）概念已被Desai J.等人带入泌尿科医生的议程。这项新技术使用了专门设计的7.5 Fr肾镜，使外科医生能够通过11至13 Fr鞘进行PNL。作为该技术最重要的特征优势，这种特殊设计的工作鞘允许在不使用篮子或抓取器的情况下取回石碎片，并发症发生率最低，SFR高，辅助程序的需求非常有限。

2.4.4 Micro-PCNL

该技术使用4.85 Fr“全视针”进行，其目的是在直接可视化下一步执行肾脏通路和PCNL程序。“全视穿刺针”的主要目的是在直视下建立一个完美的初始束，以限制与束相关的并发症的风险。计划针的微光学元件有助于确认正确的，穿刺并避免在肾实质的途中受伤和内脏。

2.4.5 Super-Mini-PCNL和作者的经验

与正在进行的小型化过程有关，一些缺点，如缺乏或有限的连续灌溉流量，相对较差的内窥镜可视化，结石提取困难，更重要的是术中持续升高肾盆压的理论风险，导致泌尿科医生寻找新技术来克服这些重要的缺点，这些缺点密切影响手术的最终结果。由于这些努力，G. Zeng等人于2016年开发了Super-mini-PCNL（SMP）系统。原始SMP系统的基本组件是具有增强灌溉能力的7 Fr微型肾镜和改进的肾造口术通路鞘，允许连续负压抽吸。肾镜具有3.3 Fr工作和灌溉通道，允许使用0.8-mm气动碎石探头，高达365 mm的激光光纤以及2.5 Fr石篮。 总之，在近二十年前首次描述小型化PCNL技术之后，所有这些不同的小型系统到目前为止尚未获得广泛接受，它们在肾结石手术装备中的确切作用仍有待定义。迄今为止积累的经验清楚地表明，小型化PCNL技术似乎是患有中小型结石的成年患者的合理替代方案，特别是在儿科患者中，该技术允许以“完全无管”的方式应用该程序。然而，当然需要进一步进行精心设计的随机对照研究，以便更好地以与当前可用的标准PCNL技术进行比较的方式概述这些系统的具体作用。 # 我们感谢Peter ALKEN教授发表的关于PNL历史的论文，作为准备我们章节的唯一可用主要来源。  

2，5 分类

自近40年前首次临床引入以来，尽管PNL的适应症和应用已经过很好的评估，并按照完善的指南进行了执行。然而，基于众所周知的严重并发症（即出血和感染），已经出现了设备小型化的趋势，以降低与上述相关的尿路发病率，目前可用的相对较大的尿路。有了这个目标和强烈的愿望，腔内泌尿科医生开始使用小口径的仪器。然而，尽管小刑鞘的想法和随后的使用值得一定的关注，但“PNL中的微型化概念”的临床引入伴随着术语的混乱，因为临床医生之间没有既定的共识。引入不同技术的研究者为他们新提出的技术提出了各种术语。另一方面，执业的腔内泌尿科医生开始根据所使用的通路鞘的大小寻找统一的、普遍接受的术语。该检索基本上源于不同研究小组使用的几个新的PNL术语，如mini-PNL（<22 Fr）[  19  ]，MIP [  52  ]，ultra-mini-PNL [  44  ]，super-mini-PNL [  48  ]和micro-PNL [  54  ]，并且关于PNL应用术语的适当使用的混淆大大增加。基于已发表文献中“个人作者定义”引起的这种混淆，腔内泌尿科医生意识到单一的，被广泛接受的报告命名法的重要性，这肯定会简化当前可用技术的记录和比较。与本期相关，对已发表数据的评价表明，所提出的大多数小型化系统已被纳入“Mini-PNL程序”的概念。然而，由于人们不能将24F护套和10F护套放入同一概念中，因此为了避免与PCNL中使用的各种名称混淆，尽管有限，一些作者试图提出基于所用护套尺寸的统一命名法（表  2.1  ）。 表2.1 根据仪器和石材特性，对目前可用的PCNL技术所用术语的比较评估   迄今为止在这方面积累的经验清楚地表明，使用小于24 Fr的接入护套尺寸的PNL技术可以被认为是小型化的方法。关于临床使用的新命名法的形成，Schilling等人提出了基于外鞘直径的PNL分类。任何直径> 25 Fr 都被认为是 XL 大小，20–24 Fr 为 L 尺寸，15–19 Fr 为 M 尺寸，10–14 为 S 尺寸，5–9 Fr 为 XS 尺寸，最后<5 Fr XXS 尺寸。类似地，Tepeler等人提出了基于通道大小的标签。PNL技术分为PNL + 30，PNL + 20和PNL + 12（表  2.1  ）。我们认为，一旦建立并普遍使用，进一步接受这些技术将最终导致专家共识，澄清术语问题。虽然使用较小器械的主要概念是诱导肾脏的压力较小，但与标准30F器械相比，这可能导致较少的出血;然而，迄今为止，大多数比较微创PNL与标准PNL的研究未能显示结局有相当大的差异。

From: Evolution and Classification of Minimally Invasive PCNL

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