心脏手术后急性不良肾脏事件与术中静脉淤血有关而非低血压

01 研究背景

据估计，全世界每年进行超过1200万例心脏手术，尽管包括死亡率在内的临床结果在不断的改善，但急性肾损伤(AKI)和急性肾脏疾病(AKD)仍然是心脏手术后常见和严重的并发症。

心脏手术相关急性肾损伤（ CSA-AKI ）的潜在病理生理途径

急性肾损伤的诊断标准

AKI、AKD和CKD（慢性肾脏病）的关系：

• KDIGO指南将AKI定义为发生在7天或更短时间内的肾功能突然下降，而CKD定义为肾脏疾病持续时间>90天；

• AKI和CKD日益被认为是相关的实体，在某些情况下可能代表着一种连续的疾病过程；

• 对于正处于病理生理过程的患者，急性肾脏病(AKD)被建议用来定义AKI后的病程。

总体而言，约25%的患者发生术后急性肾脏不良事件，并且与ICU停留时间延长、住院时间、CKD 和死亡率相关。多个研究表明，心脏手术相关的肾脏不良事件与手术类型、体外循环(CPB)时间延长、围手术期暴露于肾毒性药物、输注超过两个单位的血液制品和中心静脉压升高(CVP)等其他危险因素相关。而术中静脉淤血和低血压在心脏手术相关的肾脏不良事件中起着重要作用。

虽然有持续的证据表明，静脉淤血而非术中低血压在诱发术后肾功能不全中起着关键作用，但大多数研究都集中在心脏手术后7天内发生的AKI。目前尚不清楚术中静脉淤血和低血压是否与持续超过7天的AKI并在前3个月过渡到AKD有关，本文假设术中低血压和静脉淤血的持续时间和程度都与更高的心脏手术相关的急性肾功能不全的风险有关。

02   研究方法 ‍  

结局指标：

主要结局：急性肾功能不全的发生率，包括AKI和AKD：

• AKI的定义是根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)急性肾损伤临床实践指南，即在48小时内血清肌酐升高的绝对值≥26μmol/L或在7天内血清肌酐较基础值增加1.5倍；

• AKD是根据急性疾病质量倡议(ADQI)工作组推荐的标准来定义的，即术后8~90天内血肌酐值升高至基础值的1.5倍。

• 由于利尿剂的使用和术中低血压的潜在影响，没有使用尿量标准。

次要结局：包括AKD2级及以上的发生率、肾脏替代治疗(RRT)的开始、术后估算肾小球滤过率(eGFR)、30天住院死亡率、ICU住院时间(LOS)和总住院时间。

03 研究结果

04 分析与讨论  

• 本研究评估了来自当代亚洲队列的5127例心脏外科手术，并在多个血流动力学阈值和定义上分析了术中低血压和静脉淤血；

• 本研究发现术中静脉淤血与术后90天AKI和AKD的发生率之间存在关联。虽然术中静脉淤血和术中低血压暴露均与急性肾脏不良事件相关，但只有持续静脉淤血与AKD的发生相关；

• 研究证实，在心脏手术中发生的静脉淤血是术后AKI和AKD的独立危险因素，这一结果同其他研究相同。

优势：

• 与之前对术中静脉淤血和低血压的静态测量的研究不同，本研究同时检查了在预先指定的阈值下的累积时间和面积，以评估潜在的剂量-反应关系；

• 研究的优势之一是对术后7天后发生的不良肾脏事件的血流动力学测量进行事件的时间分析，该分析框架说明了不同的随访时间，并允许估计整个队列和具有不同基线特征和临床条件的亚组的AKD发病率；

• 本研究调查了多个术中低血压和静脉淤血阈值。在评估多个阈值时，应用统计阈值来减少假阳性结果（Ⅰ类错误）；

• 最后，研究调整了术中药物使用、液体管理和输血的影响。血流动力学管理很关键，可能会受到术中低血压和失血过多的影响。由于外科医生和麻醉医生对MAP和CVP数据并不是不知情，这些药物的使用可能是由未测量的干预措施驱动的。使用E值（E-value）对这些协变量进行调整，通过考虑未测量的混杂因素来减少偏倚。

局限性：

• 这项研究固有的回顾性观察性质排除了任何因果关系的陈述，结论受到错误分类偏倚和未测量残余混杂的影响；

• 本研究无法估计出院后AKD的发病率，这将低估术后90天内AKD的发病率；

• 基线CVP值的个体变异性很常见，但在临床环境中往往无法获得，当静脉淤血<12 mmHg时，CVP的相对增加可能具有临床和生理意义；

• 此外，数据库中没有关于CPB的压力和流量目标以及术中给药结束时间的信息。尽管无法调整这些药物的持续时间等不可测量的混杂因素，但研究调整了相关药物的类型和累积剂量，以考虑血流动力学管理中的异质性。

• 虽然术后存在几个混杂因素，如术后使用肾毒性药物、术后心房颤动、术后低血压、中心静脉压升高或其他右心衰竭指标，可导致术后8天以上的肾功能不全，但本研究无法确定这些“二次打击”事件的发生时间。因此，没有将它们包括在研究的因果推理模型中；

• 最后，在本研究中没有指示肾脏损伤的生物标记物。

05 思考与问题

问题1. 文章中写明“由于这是一项回顾性队列研究，我们没有进行样本量计算，而是纳入了所有符合纳排标准的受试者 ”，回顾性研究对于样本量的需求不是很严格吗？一般如何计算样本量？

问题2. 在上周的晚课中，研究排除了“主动脉手术”，本研究的排除标准中也有一项为“主动脉手术”，在其他有关心脏手术与肾脏功能关系的研究中，也经常将主动脉手术作为排除项，原因是什么呢？

问题3. 本研究排除标准中有一条为“预先存在的肾功能不全，定义为术前血清肌酐＞133μmol/L，术前6个月内诊断为肾功能不全或两者兼有”，肾功能不全包括急性肾功能不全和慢性肾功能不全，可由肾小球滤过率和血清肌酐来诊断，但本文的术前数据中纳入了eGFR＜90ml/min·1.73m²，甚至＜30ml/min·1.73m²的患者，是否前后矛盾？

问题4. 本研究在统计学方法中指出“鉴于文中需要检验6个阈值，使用Bonferroni校正来调整多重比较，P值<0.0083 被认为具有统计学意义”，文章中并没有体现出多重比较的部分，这一P值如何得来？

问题5. 本文出于研究层面排除了心脏手术前出现肾功能不全的患者，而在临床中面对肾功能不全或衰竭的患者进行心脏手术，我们需要注意哪些方面？

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