第97期 慢阻肺患者的呼吸康复：急性加重期VS稳定期

我国COPD患者人数约1亿，20岁以上人群患病率8.6%，40岁以上人群患病率13.7% 。COPD的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗，其中康复已被 COPD 全球倡议（GOLD）作为一线非药物治疗方法。目前对COPD稳定期患者的康复已达成共识，康复训练在改善呼吸困难、增加运动耐量、延缓肺功能降低、预防急性加重、提高生活质量等方面均有明确的疗效。但对AECOPD患者的呼吸康复仍处于探索阶段，对康复技术的选择、康复的时机、康复的疗程等仍不明确。本文就对慢阻肺急性加重（Acute exacerbation of COPD，AECOPD）患者的呼吸康复进行回顾。

01  慢阻肺急性加重期的定义

2022慢阻肺全球倡议和2021中国慢阻肺诊治指南中对于慢阻肺急性加重定义的意见趋于一致，均为慢阻肺患者呼吸道症状急性恶化、导致需要额外治疗。

最新发表的“罗马提议”提出病情加重是指以呼吸困难和／或咳嗽、咳嗽恶化（14d内）为特征的事件，可伴有呼吸急促和／或心动过速，通常与气道感染、空气污染或其他气道刺激因素所致的局部和全身炎症反应增强有关。

02 AECOPD康复介入的安全性及时机

2.1

AECOPD介入康复的安全性

与稳定期的COPD呼吸康复不同的是，急性加重期的患者由于通气障碍、肺气体交换异常、外周肌肉功能障碍、心功能障碍等多种因素影响而导致运动不耐受，出现呼吸困难与循环负荷加重等，除此之外，几种常见的共病可能在急性加重时恶化，如骨质疏松症、肌力、心力衰竭、焦虑、抑郁症和糖尿病等，这给早期肺康复的实施带来了不同程度的困难。

Tang等在实施肺康复干预期间报道在174次运动中，低强度运动组有1例严重的心律失常不良事件，该患者在运动过程中突发房颤，经过床旁检查、治疗休息后，患者恢复正常并完成了肺康复。除此之外，有5外患者有其他12起轻微不良事件。即初步证据表明，在COPD急性加重期为患者实施锻炼计划是安全可行的。

2.2

干预时机和周期

AECOPD患者开始肺康复时机目前尚没有统一推荐意见。我国2018年发布的《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》推荐在患者人院24～48 h即开始实施康复介入；多项指南推荐在AECOPD患者出院后或处于疾病稳定期再行肺康复；相关指南推荐对AECOPD患者出院后3周内进行肺康复，而反对AECOPD患者实施早期院内肺康复，但是证据来源为极低级别。有研究者支持在住院期间或出院后立即开始肺康复。

在一项关于慢性阻塞性肺疾病急性加重康复的系统回顾中，康复干预的周期最短为1天，2周、12周，最长的为2年。即目前关于AECOPD的干预时机与干预周期尚无统一共识。

03 AECOPD康复的干预措施

3.1

气道廓清技术

AECOPD患者气道分泌物显著增多、常有黏痰或脓痰且不易排出，极易导致肺部感染症状反复出现，影响气体交换功能。气道廓清技术可帮助患者松动和排除分泌物，促进气体交换，主要包括咳嗽训练、体位引流、胸部叩击、振动等。临床专家建议，重症患者若可以进行早期活动，推荐将气道廓清方案和早期活动结合以促进患者肺功能和呼吸肌肉功能恢复。

3.2

神经肌肉电刺激

神经肌肉电刺激是运动训练的一种替代康复技术，通过调整刺激的强度(振幅)、频率、持续时间和波形等，从而诱发特定的肌肉收缩，缓解肌肉痉挛、减缓疼痛、改善四肢肌肉力量和活动能力，而且神经肌肉电刺激可避免运动训练中可能出现的呼吸困难、循环系统负荷加重等不良反应，适用于AECOPD患者的早期康复治疗。研究表明，中重度AECOPD不影响患者接受神经肌肉电刺激治疗，且在患者可耐受的情况下可优先选择高频神经肌肉电刺激。

3.3

运动训练

运动训练包括主动运动和被动运动，主动运动训练包括体位的改变、床椅转移、直立行走、康复操、太极拳或是使用各种道具和器械如弹力带、握力器和踏板等作为训练方法进行有氧运动、抗阻力训练和拉伸训练等，当患者无法进行主动运动时应采用被动运动。一般建议每周可进行3～5次有氧运动，时间为20～60min，每周2～3 d应进行1～3组抗阻力训练，每组重复8～12次。在澳大利亚关于AECOPD的体育锻炼的物理治疗实践中提到:92%的物理治疗师对AECOPD患者行体育锻炼，但通常采取的是短时间(≤20分钟)、间歇的坐立、徒手上肢与下肢训练。

3.4

呼吸肌训练

呼吸功能锻炼能够增加呼吸肌张力，增加最大吸气压，从而改善呼吸肌功能，其方法包括缩唇呼吸锻炼法、腹式锻炼法及将缩唇呼吸及腹式呼吸联合扩胸、弯腰等动作整合成的呼吸操等。

循序渐进的呼吸锻炼不仅能锻炼呼吸肌，同时也增强四肢肌力和耐力，从而预防呼吸肌疲劳导致的呼吸衰竭，由此改善呼吸系统症状，对提高患者活动耐力具有良好的效果。

3.5

营养支持

AECOPD患者因疾病原因自身能量消耗增加，导致呼吸肌更易疲劳，其营养状况对患者免疫功能、组织器官功能和疾病转归均会产生影响。陈光熹等研究显示，通过与营养科医生配合针对患者制订个性化营养方案并培养饮食习惯，定期随访，有效改善了AECOPD患者肺功能和免疫功能，降低了住院时间和病死率。

04 急性加重期患者的依从性

康复依从性影响康复干预的效果。Milner等的研究纳入符合标准的患者31例，其中有24例(77.42％)拒绝参加肺康复，最终仅有6例(19.35％)参与完成肺康复，且6例患者训练时间均小于预期的30～40 min，训练场所也由预期的院内体育馆改为患者所在病房，由此说明AECOPD患者对于肺康复可接受性较低，应采用更为灵活的可供患者选择的干预措施以提高患者的参与性。英国一家医院进行的肺康复项目纳入286例AECOPD患者，其中只有31.12％的患者参与了训练，且只有15.03％的患者最终完成肺康复训练。

在我们的临床实践中,选取的2022年上6月123份数据中，AECOPD患者康复的依从性为93%，其中的78%的患者完成了2周的康复训练。

由此可见，对于早期肺康复的参与性与依从性均处于较低水平，这可能与患者疾病较重、缺乏运动能力、干预措施不恰当、未感知到肺康复的效果以及缺乏社会支持等多种因素相关。

05 COPD稳定期的的康复

循证医学的证据表明，慢阻肺的康复治疗可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，显著改善致残率，满足患者日常生活活动需求，减少焦虑，达到提升生活质量和节约医疗资源的目的。在2021年慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南基于ICF《国际功能、残疾和健康分类》 (InternationalClassification of Functioning, Disability and Health, ICF)理论架构给出了包括功能评定、康复干预和健康促进3方面的17条建议。

总结

目前有关AECOPD康复的研究日益增多，但在各方面还仍未达成共识，仍缺乏高质量的研究进一步证实，如：AECOPD患者进行康复的安全性、有效性及治疗切入点、干预措施、疗程、评价标准等的选择都有待进一步研究，发表文献的质量也有待提高。另外，存在诸多的阻碍因素影响患者对于肺康复项目的参与度和依从性，在AECOPD患者中开展肺康复研究仍然面临着重重困难。

参考文献

[1]Spencer L. Pulmonary rehabilitation for patients with acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: is the evidence strengthening?. Curr Opin Pulm Med. 2018;24(2):147-151. doi:10.1097/MCP.0000000000000453

[2]袁梦鑫,陈雨莎,欧雪梅,等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康复研究进展[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(1):92-95. DOI:10.7507/1671-6205.201810047.

[3]马义铭,龙颖姣,陈燕. 从2021年"罗马提议"看慢性阻塞性肺疾病急性加重定义及分级的变迁[J]. 结核与肺部疾病杂志,2022,3(1):1-3. DOI:10.19983/j.issn.2096-8493.20210165.

[4]Herer B, Chinet T. Acute exacerbation of COPD during pulmonary rehabilitation: outcomes and risk prediction. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 May 29;13:1767-1774. doi: 10.2147/COPD.S163472. PMID: 29881266; PMCID: PMC5985797.

[5]Wouters EFM, Wouters BBREF, Augustin IML, Houben-Wilke S, Vanfleteren LEGW, Franssen FME. Personalised pulmonary rehabilitation in COPD. Eur Respir Rev. 2018;27(147):170125. Published 2018 Mar 28. doi:10.1183/16000617.0125-2017

[6]中国康复医学会重症康复专业委员会呼吸重症康复学组，中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会，《中国老年保健医学》杂志编辑委员会，等．中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J]．中国老年保健医学，2018，16(5)：3-11．

[7]张东,张海龙,王露,等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重康复临床研究的文献分析[J]. 世界科学技术-中医药现代化,2021,23(3):892-898. DOI:10.11842/wst.20200924006.

[8]中国康复医学会循证康复医学工作委员会,中国康复研究中心/中国康复科学所康复信息研究所,兰州大学循证医学中心,等. 慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南[J]. 中国康复理论与实践,2021,27(1):15-26. DOI:10.3969/j.issn.1006⁃9771.2021.01.002.

[9]DeGaris JS, Osadnik CR. Physical exercise during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Australian physiotherapy practice. Chron Respir Dis. 2020 Jan-Dec;17:1479973120912821. doi: 10.1177/1479973120912821. PMID: 32181682; PMCID: PMC7079309.