院端研究丨基于医保DRG支付的医院智慧运营系统建设（上）

来源：节选自《卫生经济研究》

作者：吴月红   胡钱美  吴文浩 

编者按：

笔者以浙江省为例，从医院的角度出发，探讨基于医保DRG支付的智慧运营系统建设的必要性与可行性，并从医院管理角度提出DRG智慧运营系统的建设方案及其功能模块，为实现医保付费方式改革提供支撑，最终实现医院精细化管理目标，促进医院高质量发展。

现《DRG变量》推出首篇《院端研究丨DRG支付下，医院有必要建设DRG智慧运营系统（上）》，希望带给医院管理者一些启迪。

汇总院端DRGs面临的问题

2020年《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》全面实施，在政策落地过程中，很多医院面临几个类似的问题：一是医务人员对医保DRG支付规则认识不足，无法准确入组；二是医院无法掌握在院患者的准确分组信息，无法进行在院提醒，导致控费管理滞后；三是短时间内出现了DRG支付病例申诉激增的现象。针对这些问题，院长、医保办、科主任和医生等参与主体都无法便捷直观地获取相关DRG支付数据，亏损原因分析、管理效果评价、成本绩效管控等管理手段也无法得到有效的数据支持。

医院如何结合DRG支付政策，建设智慧运营系统，并与医生信息工作平台(如HIS)融合，建成DRG数据中心，以及如何利用DRG数据中心，为医院各管理层级及各科室提供有效的数据资料，避免医院在DRG支付下运营管理的盲目性，已成为当前医院面临的迫切任务。

在《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》分别对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了统一规范，并明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是开展DRG付费工作的统一标准，其中包括了26个主要诊断大类、376个核心DRG组，各省市在此基础上，可结合本地区实际情况再进行细分。

但各医院当前实际在用的疾病诊断分类与代码(ICD-10)、手术操作分类与代码(ICD-9-CM3)为国家临床版，不能满足医保数据上传的代码要求，需要进行版本之间的转换。同时，医保相关政策对DRG分组要素及医保数据上传的质量，都提出了更高的要求。

医院建设DRG智慧运营的必要性

医院建设DRG智慧运营系统是保障病案数据质量的需要。医保DRG支付对病案提交的及时性、病案首页质量以及编码准确性等要求越来越高，对医院病案室的人员配备及病案编码员的技术能力要求也相应提高。在满足临床实际需求和不违背医保政策的前提下，如何获取最符合医保结费规则的医疗费用，如何更好地规避低码高编行为，单靠人工监督和管理是不切实际的，需要一套病案首页质量监控系统作支撑，辅助病案室人员提高工作效率，保障病案数据质量。

医院建设DRG智慧运营系统是提高精细化管理水平的需要。在以往按项目付费方式下，医院提供的医疗服务越多，医保支付也就越多，很多医院不注意成本管控甚至任由过度治疗。而DRGs点数法付费是“医保定工分、医院挣工分”，医保部门基于统筹区域的历史病例大数据来设定每组点数，医院每收治一个病人就能得到相应点数，年底医保部门根据医保基金年度支出总额除以统筹区所有医院的总点数得出每点点值，各医院的总点数乘以点值就是医院的实际应得费用。在DRG付费之初，部分医院管理者和职工没有及时转变观念，没有认识到成本控制的必要性和紧迫性，从而导致DRG病组控费不力或费用结构不合理，甚至出现亏损。

医院建设DRG智慧运营系统符合医疗大数据监管的趋势。从医保监管的发展趋势看，未来医保部门会利用大数据分析技术手段严格监督医院执行DRG付费政策，防范骗保行为。对此，医院需结合当前的DRG支付政策，构建一套针对本院的数据分析方法，方便快捷地为医院各管理层级及各科室提供有效的数据分析，提升医院的医保监管水平。

医院DRG智慧运营系统建设具有切实可行性

首先，国际疾病分类ICD编码形成疾病分类的标准化数据，成为医院DRG智慧运营系统建设的前提条件，目前我国诊断分类采用的是ICD-10，手术操作采用的是ICD-9-CM3，统一规范的标准化数据对信息系统的数据分析及医保控费起到了决定性作用。

其次，以电子病历为核心的医院信息系统提供的一体化信息服务，为医院DRG智慧运营系统建设垫定了良好的基础，其中的病人诊治全程记录及疾病治疗过程分析，是DRG数据分析的重要信息来源，尤其是住院病案首页包含的病人基本信息、医疗诊断和手术操作信息、财务统计信息和管理项目指标信息等，将成为DRG系统的核心数据源。

最后，医院针对ICD对应疾病或手术，以循证医学为基础，以预期治疗效果和成本控制为目的制定的程序化、标准化临床路径，能够为医院DRG智慧运营系统建设提供便利。

参考文献

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作者简介：吴月红(1978—)，女，高级会计师，主要研究方向：公立医院财务管理、卫生经济管理。