20年来接受血流动力学监测的危重患者液体复苏

2022-07-06 11:11

这项系统评价，包括对接受血流动力学监测的危重成年患者使用液体复苏的研究，显示 52% 的患者有积极反应。

介绍

液体复苏在危重病人中被广泛采用以逆转血流动力学不稳定。我们回顾了文献以评估接受血流动力学监测的重症病房 (ICU) 患者的液体复苏特征，并考虑了2000-2021年这20年的数据。

方法

我们评估了研究并收集了有关研究环境、患者群体、液体复苏特征和监测的数据。使用了 MEDLINE、Embase 和 Cochrane 搜索引擎。液体复苏被定义为在固定时间（以分钟表示）内输注一定量的液体（以ml或ml/kg表示），其结果定义为预先定义的血流动力学变量的变化超过预定值临界点。

结果

我们纳入了 124 项研究，其中 32 项 (25.8%) 发表于 2000-2010 年，92 项 (74.2%) 发表于 2011-2021 年，共纳入 6,086 名患者，其中 50.6% 的病例出现脓毒症/感染性休克。液体复苏通常包括以 25 mL/min 的速率输注 500 mL (76.6%) 的晶体液 (56.6%)。液体反应性通常定义为输出量/指数 (CO/CI) 增加 ≥ 15% (70.9%)。输注时间更快（15 分钟对 30 分钟），与 2000-2010 年相比，2011-2021 年的晶体液更频繁。

结论

在文献中，液体复苏通常通过在 20 分钟内注入 500 mL 晶体来进行。在 52% 的 ICU 患者中报告了积极的液体复苏反应，通常定义为 CO/CI 增加≥ 15%。与 2000-2010 年相比，2011-2021年液体复苏的输注时间更短，晶体液使用更频繁。

介绍

重症病房 (ICU) 中的众多床边临床变量中，输液时机的最常见和有争议的干预措施之一。液体疗法旨在增加每搏输出量 (SV) 和心输出量 (CO)，以优化全身血流和组织灌注。与任何治疗干预一样，由于患者的内在状况与治疗本身之间存在复杂的相互作用，最终产生的临床效果可能会有所不同。只有当两个心室都在 Frank-Starling 曲线的上升陡峭部分工作时，才会出现液体反应性，即在 CO 依赖于预负荷的情况下。使用通过注入固定等分液体进行的诊断测试评估预负荷依赖性，即液体复苏。从临床角度来看，这种方法还允许滴定液体给药（当患者对液体复苏不再有反应时）并降低液体超负荷的风险，这会恶化 ICU 患者的预后。在采用连续血流动力学监测的研究中，对定义液体复苏特征的几个变量进行了进一步调查，表明给予的液体量、给药速度和用于定义液体反应性的阈值会影响液体复苏的结果。此外，尽管晶体液和胶体液在逆转休克效果方面的结果相互矛盾，但晶体液现在被推荐为感染性休克患者的一线液体类型，价格低廉且广泛可用。此外，在文献中，胶体给药与晶体液相比并未显示出任何明显的益处。然而，在目前的临床实践中，评估液体复苏有效性的性质、给药方式和方法都没有标准化，并且液体复苏反应性的定义在研究中也存在差异。这些发现是否改变了液体复苏的方式和已发表研究中液体反应性的定义尚不确定。为了解决这个问题，我们系统地回顾了 2000 年以来现有文献。我们评估了入组重症患者液体复苏的特征（即，输液量和类型、输液时间、血流动力学变量和液体反应阈值）在接受持续血流动力学监测的研究中，评估了报告的液体反应性和预定义的独立变量之间的关系。其次，我们将 2011-2021 年发表的研究数据与 2000-2010 年发表的研究数据进行了比较。

材料与方法

我们遵守系统评价和元分析协议 (PRISMA-P) 指南的首选报告项目（表1）。该研究方案于 2021 年 11 月在国际前瞻性系统评价注册库 (PROSPERO) 注册 (CRD42021284761)。

搜索策略

进行了系统的文献检索，包括以下数据库：PUBMED®、EMBASE® 和 Cochrane 对照临床试验注册库。使用了以下关键词及其相关的 MeSh 术语：“液体复苏”、“流体反应性”、“每搏输出量变化”、“脉压变化”、“动态指数或指数”、“被动抬腿”或“被动腿提高测试”、“功能性血流动力学测试或测试”。还检查了包含的论文，以确定在主要搜索期间遗漏的其他感兴趣的研究。

研究选择和纳入标准

纳入至少 20 名成年重症患者的文章，以英文撰写，并于 2000 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日在索引科学期刊上发表。社论、评论、致编辑的信函、意见文章、评论和会议摘要被排除在外。纳入儿科或产科人群的研究被排除在外。还审查了有关该主题的选定论文、评论文章、评论和社论的参考文献，以确定在主要搜索期间遗漏的其他感兴趣的研究。当同一研究组/中心的多个出版物描述可能重叠的队列时，选择最近的出版物。液体复苏定义为在固定时间（以分钟表示）内输注一定量的液体（表示为量，以 mL或 ml/kg 表示），其结果定义为以下血流动力学变量之一的变化高于预定阈值：CO、心脏指数 (CI)、SV、SV 指数 (SVI) 或 SV 的替代指标，即左心室流出道和主动脉血流 (ABF) 中的速度-时间积分 (VTI)，如通过经胸、经食道超声心动图或食道多普勒进行评估。我们纳入的研究采用液体复苏液体的特定（即乳酸林格、盐水等）和广泛定义（即晶体液、胶体等）。全身动脉压变化来定义液体反应性的研究被排除在外。

数据提取

三对审查员独立评估标题和摘要。然后将文章细分为三个子组：“包含”和“排除”（如果两位审查员同意选择）或“不确定”（如果存在分歧）。在“不确定”分类的情况下，差异通过三位专家作者之一（AM、XM 或 MC）进行的进一步检查来解决。我们使用标准化的电子表格（Microsoft Excel，V 14.4.1；Microsoft，Redmond，WA）从所有纳入的研究中提取数据，记录：研究环境（研究类型、地理区域和时间、研究的地点和时间）执行情况和样本量）、患者特征（性别、年龄、入院原因、基础疾病、ICU 严重程度评分、通气模式和正性肌力/血管加压药支持），血流动力学不稳定性、液体复苏特征、液体复苏前后血流动力学变量的标准。必要时，联系纳入研究的相应作者，以获取与试验人口统计、方法和结果相关的缺失数据（表 2)。

统计分析

对所选文章中描述的汇总统计数据（例如，平均值、中位数、比例）进行了统计分析，因此，所有所选变量的统计观察单位是单个研究而不是患者。由于参加试验的总体患者在两个考虑的十年之间存在差异，因此比较没有根据研究规模加权。液体复苏是暴露变量，临床和血流动力学特征被认为是结果变量。个别研究的描述性统计使用不同的统计指标来表示集中趋势和变异性，例如平均值和标准差（即年龄、潮气量、液体反应者、严重性评分），而定性变量采用绝对和相对频率。为了显示定量变量的一个指标，我们收集了具有标准偏差 (SD) 或中位数和四分位间距 (IQR) 的平均值。在参数或非参数分布的情况下，学生 t 检验或 Mann-Whitney 检验分别用于评估有反应者和无反应者之间的平均值差异。使用 GraPhPad PRISM® 8 (GraPhPad Software Inc., San Diego, CA, USA) 和 STATA®15 (StataCorP, College Station, TX, USA) 进行统计分析。对于所有比较，我们认为P值<0.05 显著。

结果

电子搜索确定了 3,963 项可能相关的研究。图 1和附加文件1：表 S3 提供了选择流程的详细描述。在评估了 160 篇全文手稿后，124 篇研究符合纳入标准，其中 32 篇（25.8%）发表于 2000-2010 年，92 篇（74.2%）发表于 2011-2021 年。10 项研究 (8.1%) 需要高级审查员修改，因为初始审查员之间的纳入标准存在分歧。通过查看所选研究的参考书目，我们没有找到任何进一步的相关出版物。患者的一般特征见表1。我们纳入了 6,086 名患者，每项研究的中位数 (IQR) 为 38 (30-59) 名患者。六项研究 (4.8%) 是回顾性研究，而其他研究是前瞻性研究。入组的中位 (IQR) 期 [在 66 (52.8%) 项研究中报告] 为 12 (6-18) 个月。基线时，2,985 (49.0%) 名患者接受去甲肾上腺素、179 (2.9%) 多巴胺、416 (6.8%) 多巴酚丁胺和 177 (2.8%) 肾上腺素。在 46 项 (37.1%) 研究中评估了功能性血流动力学测试在预测液体反应性方面的可靠性。比较两个考虑的十年，在 FC 管理率方面没有发现差异 [17 分钟 (17-33) 与 33 分钟 (17-50)；P=0.39)，液体反应者的百分比 [52% (43-67) vs. 53% (45-60)；P= 0.91]，在采用晶体而非胶体的研究百分比中[63.6% vs. 67.9%；P= 1.00），或 CO 增加阈值或用于定义液体反应性的替代物（10% 超过 15%）[18.2% vs24.1%；P= 1.00)。44 项研究 (35.4%) 调查了动态指数在预测液体反应性方面的可靠性。比较两个考虑的十年，在 FC 给药率 [17 分钟 (17-25) 与 29 分钟 (13-33) P= 0.42) 或液体反应者率 [53% (41 –62) 与 50% (44–56) P= 0.81)，或在 CO 增加的阈值或用于定义液体反应性的替代物（10% 超过 15%）（78.5% 与 66.67 P =0.42），与 2000-2010 十年的研究相比。相反，在 2010-2021 十年间，我们更频繁地采用晶体液（21.4% 对 60.0% P= 0.024）。

液体复苏特征和血流动力学监测

总体而言，纳入的研究注入了 6,333 项液体复苏。液体反应者的中位 (IQR) 比例为 52 (44–62)%（表2）。在 19 项研究 (15.3%) 中，液体复苏的量以 mL/kg 为单位报告，中位数 (IQR) 为 7 (6-8) mL/kg（表2）。在 95 (76.6)% 的纳入研究中使用了 500 mL 的固定量。分配的流体量的中值 (IQR) 为 500 (500–500) mL，中值 (IQR) 输注时间为 18 (11–30) 分钟。然后，中位 (IQR) 输注速率为 25 (17–33) mL/min。在 78 项 (62.9%) 研究中使用 CO/CI 作为目标变量，而在 40 项 (32.2%) 研究中使用 SV/SVI。其他 6 项研究 (4.8%) 采用 SV 替代物（4 项研究采用 ABF，2 项研究采用 VTI）。在 88 项 (70.9%) 研究中，用于定义液体反应性的阈值是所考虑的变量比基线增加 ≥ 15%（表2）。三项研究 (2.4%) 没有报告用于液体复苏的液体类型。其中，晶体液用于 68 (56.6)% 的研究，胶体用于 52 (43.3)% 的研究，血液用于 1 (0.8)% 的研究（表2）。大多数研究 [49 (39.5%)] 使用经肺热稀释校准的血流动力学监测；22 (17.7%) 项研究采用了肺动脉导管监测。超声心动图（经胸或经食管）用于 31 (25.0)% 的研究，5 (4.0%) 使用食管多普勒监测。其他 14 (11.2)% 的研究使用了未校准的脉搏波分析监测（表2）。最后，三项研究（2.4%）采用生物反应。表3中报告有反应者和无反应者群体中的血流动力学前后液体复苏变量。

补液的时机

68 (62.4)% 的患者是因低血压启动补液（即收缩压或平均动脉压低于固定值或从基线降低固定百分比）。在 54 (49.5)% 的研究中使用少尿（即连续 2 或 3 小时尿量低于 0.5 mL/h），在 47 (43.1)% 的研究中出现皮肤斑点或外周低灌注，心动过速（即心脏增加在 43 (39.4)% 的研究中，心率高于 100–110 次/分钟)，在 41 (37.6)% 的研究中需要开始输注或减少血管活性药物的剂量，在 34 (31.2)% 的研究中血乳酸增加，在 12 (11.0)% 的研究中诊断为败血症/感染性休克，在 7 (6.4)% 的研究中诊断为肾或肝功能障碍。15 项研究 (12.1%) 未报告任何启动液体激发给药的时机因素。

2011-2021 年与 2000-2010 年出版期的比较

表4报告了 2000-2010 年和 2011-2021 年十年间的比较。液体反应者的百分比（这几十年均为 52%）和输液量（500 ml）相当。相反，在过去十年中，输注时间较短（中位数为 15（10-30）分钟对比 30（15-30）分钟，P=0.03）。在 2011-2021 年间发表的研究中有 61.9% 使用了晶体，而在 2000-2010 十年间发表的研究中有 34.3% 使用了晶体液（P = 0.007）（图 2和 1 ）2011-2021 年发表的研究中有 67% 使用了 CO/CI，2000-2010 年发表的研究中有 60% 使用了 CO/CI（P= 0.51）。采用的阈值是 2011-2021 年 67.4% 的研究和 2000-2010 年发表的 81.2% 的研究中 CO 或替代物增加≥ 15%（P = 0.17）（图 1） .

讨论

本综述的结果，包括调查接受血流动力学监测的危重成年患者的液体复苏效应的研究，可总结如下：1）液体复苏通常是通过输注 500 mL 液体（通常是晶体液）进行的，不到 20 分钟；2) 对液体复苏的反应通常定义为与基线相比 CI 或 CO 增加 ≥ 15%；3) 约 50% 的 ICU 患者报告对液体复苏有积极反应；4) 液体激发给药最常见的时机因素通常是低血压的发生，其次是少尿和低灌注的临床症状；5) 2000-2010 年和 2011-2021 年发表的十年之间的比较显示，液体反应者的百分比没有差异（这两个十年平均为 52%），输注的量（500 ml），以及定义液体反应性的标准。相反，与 2000-2010 十年相比，在 2011-2021 年期间，液体复苏输注时间较短，晶体液的使用频率更高。

液体复苏特性

在纳入的研究中，液体复苏通常包括在 20 分钟内给予 500 mL 的中位量，并定义为 CO 或替代物增加 ≥ 15% 的阳性反应。这些特征和反应性定义被认为是良好的做法，因为 CO 对液体推注的反应很差，随后动脉压或心率的同时变化。然而，在临床实践中并非如此，液体复苏效应通常通过动脉血压升高来评估。有趣的是，500 mL 也是 FENICE 研究（一项包括 46 个国家的 311 个中心的观察性研究）中使用的中位容量液体复苏，而接受目标的高风险手术患者通常采用 250 mL 的液体复苏。定向治疗优化。大容量液体复苏优化的使用应与液体过载的不利风险相平衡，主要是如果安全限制（即CVP增加）动态表明液体无反应性很少使用。由于液体复苏量应至少为 4 mL/kg，因此可以考虑使用较小的液体复苏量进行重复测试。此外，FENICE 研究报告中位输注时间为 24 分钟，流速为 17 mL/min 。因此，临床和研究环境之间的给药量和给药速度似乎相当。相反，过去十年的输注时间较短（中位数为 15 分钟对 30 分钟，P=0.03），表明在最近的研究中，输注速度呈增加趋势。这项全球初始队列研究评估了液体复苏在日常实践中的临床使用，而我们的审查仅考虑了采用液体复苏作为方案研究论文，限制了与 FENICE 结果的比较。此外，与之前的荟萃分析相比，包括截至 2014 年的 ICU 研究，晶体液用于大多数研究。从 2011 年到 2021 年，三分之二的研究使用了晶体，而在 2000 年到 2010 年这一比例为三分之一。这些数据表明研究、最近的指南和荟萃分析之间的一致性。

局限性

在将结果外推到临床实践时，必须考虑我们审查的局限性。首先，本研究没有报告任何结果终点。最近的一项大型随机对照试验显示，ICU 患者接受不同液体推注率的死亡率没有差异。然而，本研究中采用的较快速率（5.5 mL/min）低于本综述中纳入的研究中发现的中位速率（25 mL/min）。以缓慢的速度给予等分液体不应该被认为是液体复苏。此外，所有纳入的研究都是研究论文，其目的是评估液体复苏输注后的血流动力学变化或评估指标或功能性血流动力学测试在预测对液体复苏的反应方面的可靠性。我们没有纳入 ICU 患者液体复苏临床使用的研究。另一个潜在的偏倚来源与用于评估液体复苏反应性的不同血流动力学监测有关。在考虑识别有反应者和无反应者的中位截止值时，测量 CO 或其替代物变化的准确性无疑是相关的。此外，跟踪 CO 动态趋势的不同监测的可靠性可能不一致，可能低标准的准确度和精确度界限。因此，由不同监测系统获得的 CO 测量结果的可重复性可能会受到限制。此外，临界值和测量技术可能会导致响应液体复苏管理的异质性。正如所证实的，在纳入的研究中，有反应者的范围从 23% 到 100%（表2）。与其他血流动力学监测设备相比，超声心动图的使用与高比例的液体反应者相关。依赖于操作者的偏差可能会影响液体复苏后 SV 变化的评估。我们排除了在没有血流动力学监测的情况下评估了液体复苏反应的研究，因此评估了全身动脉压的变化，这可能会限制该技术在两个考虑的十年中的整体可比性。最后，在这两个考虑的十年中，参加试验的患者总数有很大不同。如果对研究规模进行加权，这可能会使两组之间的比较产生偏差。

结论

这项系统评价，包括对接受血流动力学监测的危重成年患者使用液体复苏的研究，显示 52% 的患者有积极反应。该测试通常在 20 分钟内注入 500 mL 液体，更常见的是晶体液，液体反应性通常表示为 CI 或 CO 与基线相比增加 ≥ 15%。补液通常由低血压启动。与 2000-2010 年相比，2011-2021 年的输注时间更短，晶体液的使用频率更高。

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