肌松监测技术

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肌松监测技术

现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中。但不同个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，且肌松作用受到患者年龄、体温、药物等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测肌松药阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松残留引起的各种严重并发症的发生率、提高安全性十分必要。

肌松药的应用

使用肌松药的目的

1.消除声带活动，顺利安全置入通气设备；

2.满足各类手术或诊断治疗对肌松的要求；

3.机械通气时减少人机对抗；

4.控制肌肉痉挛疾病引起的肌肉强；

肌松药的应用原则

1.完善的镇静；

2.严密的呼吸管理；

3.最小有效剂量；

4.不宜仅用肌松药维持肌松，合理复合用药；

5.用药期间监测肌力，合理调控肌松深度；

6.确定无残余肌松作用方可拔管；

肌松残余

肌松残余的危害

1.呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症；

2.舌和咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险；

3.咳嗽无力引起术后肺部并发症；

4.缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症 ；

5.患者出现乏力、复视等不适征象；

肌松残余的原因

1.肌松药的选用不合理；

2.长时间或多次应用中、长效非去极化肌松药；

3.个体差异：老年、女性、肌肉不发达者作用时间延长；

4.低体温、水电酸碱失衡；

5.肝、肾功能异常；

6.神经肌肉疾病；

肌松残余的预防

1.合理选用肌松药，满足手术要求的最低剂量；

2.改善全身情况，维持水电酸碱平衡；

3.无肌松完全消退指征，应用拮抗药物 ；

4.拔管后严密观察患者30分钟；

5.监测肌松程度，注意肌松药的个体差异；

肌松监测

肌松监测的目的与意义

1.与抬头、睁眼等主管指标相比，可定量反应肌松的恢复；

2.有利于克服个体差异，做到肌松药剂量个体化；

3.定量分析术中用药等因素对肌松药作用的影响；

4.判断插管、拔管、拮抗和术中追加肌松药的时机；

5.对有条件的患者可实施深麻醉下拔管；

6.帮助分析术后呼吸功能不全的原因；

7.应用于科研，评价新的肌松药；

肌松监测方式的发展

1

临床评估

无肌松残余的临床指征：

• 意识清醒，呛咳和吞咽反射恢复；

• 持续抬头离枕5s以上；

• 呼吸平稳,频率10-20次/分,最大吸气负压 ≤-50cmH2O；

• PaCO2≤45mmHg；

需患者清醒配合，且依赖于医生的个人经验和主观判断，没有统一的评估标准，可能存在风险。

2

定性评估

CHRISTIE等在1958年提出用外周神经刺激器用于评估肌松残余作用。可在患者非清醒状态下，通过视觉或触觉评估肌肉松弛程度，对比临床检测法，可靠性有所提升。不同患者对同一刺激产生反应的敏感程度不同，需基于临床医生的主观判断.

3

定量评估

定量的肌松监测设备含有两个部分：

1.刺激源产生刺激作用于外周神经，类似于周围神经刺激器；

2.检测肌肉松弛程度并量化，最终以数字形式（0~1.0或0~100%）直观地显示结果,有助了解肌松药作用的起效、维持和消退情况；

肌松描记法

肌机械描记法( MMG)将肌肉收缩的机械效应通过换能器转变为电信号，经放大器处理后直接显示及记录。利用MMG 对拇内收肌等长收缩肌力测量是肌松监测的“金标准”。但在使用前需较繁琐的设置，且设备价格昂贵，主要用于科研。

加速度描记法(AMG)基于牛顿第二定律，通过压电陶瓷芯片将加速度信号转换为数字信号。造价少、连接简单、操作方便，目前临床上较为常用。

肌电描记法( EMG)测量原理基于运动神经被电刺激后的复合动作电位，是通过无创或有创途径收集肌电信号，计算机将动作电位进行信息处理，计算动作电位的振幅或 EMG曲线下面积，以图像或数字的形式表达。

肌音描记法(PMG)采用微小的电容传声器记录肌肉收缩产生的低频声音信号，声音强度与收缩力的大小成比例。是一种新型肌松监测记录手段。

不同肌群监测

拇内收肌：刺激腕部尺神经监测拇内收肌是目前临床松监测的金标准。（将远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2~3cm处。刺激尺神经后,通过监测拇内收肌进行评估）

喉内收肌：EMG、MMG、PMG 均适用于监测喉内收肌。常通过监测气管导管套囊压力变化程度，评价喉内收肌的肌松效应。也有学者应用特制电极绑定气管导管，插管后电极放置于声门附近，刺激喉返神经诱发喉内收肌动作电位，记录EMG。

膈肌：EMG 和MMG是监测膈肌常用的两种描记法；

皱眉肌:较拇内收肌肌松恢复快；

眼轮匝肌:高估肌松恢复程度；

肌松监测电刺激模式

单次肌颤搐刺激（SS）

频率0.15Ｈz（0.1Hz-1Ｈz）波宽0.2ms的脉冲刺激，观察T/T0来判断肌松药的作用

• 测定起效时间，决定插管时机，SS<10%

• 追加肌松药，腹部手术，SS<10％

• 肌松药拮抗时机，SS=25%

缺点：需要设定参照值；不能区分阻滞的性质；敏感性差。

强直刺激（TS）

频率50Hz，持续5秒，清醒患者难以忍受。

鉴别阻滞性质及程度：

• 非去极化肌松药强直刺激后有衰减、易化

• 去极化阻滞无衰减，仅幅度降低。

评定术后残余肌松作用：

强直刺激后无衰减现象→非去极化阻滞肌张力恢复的指标。

四个成串刺激 (TOF)

频率2Hz，0.2-0.3ms间隔0.5秒的四个超强刺激，两次TOF间隔10-12秒，临床应用最广 。分别引起四个肌颤搐，即T1、T2、T3、T4 。观察收缩强度及T4/T1，根据衰减情况确定肌松剂阻滞性质、评定肌松作用 ，使用时可不设定参照值。

T1等同于单次肌颤搐刺激，非去极化阻滞

• T4消失：相当于单刺激肌颤抑制 75%；

• T3消失：相当于单刺激肌颤抑制 80%；

• T2消失：相当于单刺激肌颤抑制 90%；

• T1消失：相当于单刺激肌颤抑制 100%；

恢复指数（recovery index RI）:T4/T1从25%恢复到75%的时间。不受用药剂量影响，临床常以此比较各种肌松药的效应时间。

• T4/T1  25%肌松作用开始恢复；

• 睁眼：T4/T1恢复到 50%左右；

• 握拳：T4/T1恢复到 65%左右；

• 抬头5s 试验：T4 / T1 ≥ 0.7；

强直刺激后单刺激肌颤搐计数（PTC）

强直刺激(50Hz，持续5秒)后，间隔3秒再给予1Hz单刺激16次，记录其反应次数。

非去极化阻滞对SS和TOF无反应时，可用PTC来进一步评估阻滞的程度。

• PTC=0， 完全抑制了膈肌的活动；

• PTC=2~3，可避免剧烈咳嗽；

• PTC=10， TOF已开始恢复（T1出现）；

不同刺激种类在围术期的应用

下列病人应进行肌松监测

1.肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以致影响肌松药的药代动力学的病人；

2.重症肌无力、肌无力综合征等肌松药药效有异常者；

3.支气管哮喘、严重心脏病，及其他需要避免使用抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松的病人；

4.过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平、术后需充分恢复肌力的病人；

5.长时间应用或持续静脉输注肌松药的病人；

肌松维持与拮抗

肌松维持

根据外科手术要求追加肌松药，无需在整个手术期间保持同样深度的肌松。

腹部手术:肌颤搐抑制95％，即TOF保留T1；

一般外科手术:肌颤搐抑制85％，TOF允许出现T1、T2甚至T3，只要抑制T4就能满足手术要求；

颅内血管瘤手术：处理血管时要求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳。应选用PTC计数，PTC保持在0～2；

肌松拮抗

拮抗时机：当T1恢复到25％（SS），或TOF刺激有至少两次反应（T1, T2 恢复, 可使用拮抗剂）。 

新斯的明+阿托品2:1，新斯的明0.04-0.07 mg/kg；

PaCO2>50mmHg，代碱，低钾，高镁时难拮抗。

舒更葡糖钠：

• 中度肌松(T2出现)2mg/kg，2min T4 / T1 0.9；

• 深度肌松(PTC1-2)4mg/kg，3minT4 / T1 0.9；

肌松监测存在的主要问题

呼吸肌与非呼吸肌对肌松药的敏感性不同 , 起效时间以及作用时效有区别。肌松阻滞深度为咽喉肌 > 拇内收肌 > 膈肌。

临床不能仅以拇内收肌功能恢复来判断呼吸肌功能的恢复，影响呼吸功能恢复的因素很多，残余肌松只是其中之一，应结合临床判断。

编辑｜陈青松

审核｜申    磊