​不同容积对不同型号的球扩瓣跨瓣压差的影响

作者：胡彩娜

特邀嘉宾：刘超

本期题目：SAPIEN 3不同球囊充盈体积在TAVI中对死亡率和瓣膜功能的中期影响（Mid‑term impact of underflling and overflling of the SAPIEN 3 balloon‑expandable transcatheter aortic valve implantation on mortality and valve function）

文章来源：Heart Vessels. 2022 Jun 18.

【摘要】

TAVI手术中球囊扩张式瓣膜常可根据球囊充盈体积的不同获得不同的人工瓣膜直径、面积。但对于SAPIEN3瓣膜不同充盈体积对临床结局的影响目前仍不清楚。Kenichi Ishizu等通过对331例采用SAPIEN3瓣膜行TAVI治疗的病例进行观察如通过术后超声、MDCT，分为低充盈、正常充盈、高充盈体积组，与正常充盈、高充盈组相比，23mmS3低充盈组随访2年显示有较小有效瓣口面积（effective orifice area,EOA）（1.38vs1.57vs1.58cm2，P=0.02）、较高的跨瓣压差（13.6vs12.1vs12.0mmHg，P=0.04）。

【方法和结果】

TAVI的应用及发展已超过20年，现已扩展至低危人群。但由于原生瓣膜结构特征及人工瓣的固有型号等因素如原生瓣直径处于临界值，过大的oversize存在瓣环撕裂风险、过小的瓣膜导致PVL、PPM等风险，因此瓣膜尺寸选择需非常谨慎。既往研究已显示SAPIEN XT通过球囊不同充盈体积实现连续瓣膜面积匹配的可行性。本文章通过MDCT对SAPIEN3瓣膜充盈体积的不同观察临床预后及瓣膜功能情况。

研究共纳入自2016年5月至2019年3月应用S3治疗的TAVI病例331例，汇总基线资料及原生瓣膜特点如直径、钙化，观察临床结局。中位随访时间为747天，患者平均年龄84岁、33%为男性；STS为5.2%，采用20、23、26、29mm瓣膜有7例（2.1%）、158例（47.7%）、126例（38.1%）、40例（12.1%），oversize比例在各个瓣膜组相对均较低，各组球囊预扩张、透视时间、对比剂用量并无明显差异，均未采用瓣中瓣完成手术；瓣膜平均植入深度为2.8mm；随访期间1例在TAVI植入23mm瓣膜后第8天出现右室穿孔而死亡。与正常充盈、高充盈组相比，仅23mmS3低充盈组随访2年显示有较小有效瓣口面积、较高的跨瓣压差；随访期并无≥3+瓣周/中心性反流。图1为不同瓣膜组采用不同充盈体积随访2年有效瓣口面积。观察到低充盈如23-、26-、29-获得的瓣口面积较高充盈如20+、23+、26+更大，因此从血流动力学角度来看处于两种瓣膜临界的原生瓣环选择大瓣膜减体积植入可能是首选。但23mmS3减体积释放较正常/加体积释放瓣口面积显著降低、跨瓣压差显著增高。若需要23减体积释放时自膨式瓣膜可能更加合适。

结论：S3四种瓣膜类型通过不同的球囊充盈体积得到不同的人工瓣膜直径，来匹配更多不同直径的原生瓣膜。23mm瓣膜仅在低充盈体积瓣膜植入下出现瓣膜功能负性影响（瓣口面积较小、较高跨瓣压差），在整个队列中充盈体积的变化对中期观察到的死亡率并没有发现显著统计学差异（图2）。

图1  不同瓣膜组采用不同充盈体积随访2年有效瓣口面积

图2  S3不同充盈体积下TAVI术后3年全因死亡率

专家点评 姜正明教授      

通过不同的充盈量的调节，SAPEIN 3可以获得一个连续的瓣膜直径和面积，我们也经常利用这一特点，利用减少充盈量的方式释放安全瓣膜，改善血流动力学后，根据可扩张空间,瓣膜圆度，瓣周漏，瓣膜是否扩张充分，冠脉风险等进行后扩张进一步优化的策略完成复杂病例；但存在的问题是对于临界病例，我们选择大瓣膜减少充盈量还是小瓣膜增加充盈量常常犹豫不决；本来研究初步解决了这个问题：减容扩张的23mm,26mm,29mm的THV获得的有效瓣口面积显著高于增加充盈量的20mm,23mm,26mm的THV,尤其是23mm瓣膜，减容扩张的有效面积和术后瓣膜流速及压差明显劣于标准扩张和增容扩张；而26mm及29mm瓣膜减少充盈量，标准量和增加充盈量中期预后和获得有效瓣膜面积无显著差别，另外，23mm以下的SAPIEN 3瓣膜中期血流动力学不如相对应的自膨式瓣膜；据此可见，临界病例，在选择23mm以上THV时，尽量以23mm增容，26mm，29mm减容来实现，在选择23mm以下THV时，应20mm增容扩张和选择自膨式瓣膜来实现，避免应用23mm减容。

有意思的是，SAPIEN 3瓣膜释放后，其不同的高度获得的直径是不尽相同的，瓣膜流出端的扩张面积最大，瓣膜中段和瓣环处获得面积最小，这一研究结果是有意义的：特别是对于减容扩张的病例，减少扩张直径的位置应为瓣环和瓣膜支架中段，我们可以利用这一特点对瓣膜进行较充分的扩张，因为容易出现瓣环撕裂的位置得到的扩张直径最小。

遗憾的是，本研究没有设置二叶瓣亚组，二叶瓣常常需要瓣环上封闭和锚定，基于瓣环上测量的结果选择THV和三叶瓣是否有同样的结果不得而知；对于环上锚定的病例，最小扩张面积是否仍然瓣架中段和瓣环，而不是瓣架的锚定处，这个结果需要针对二叶瓣进一步研究。

刘超教授      

在不停止循环的环境下进行主动脉瓣置换可以获得更大型号瓣膜的植入，并且在初步植入后可以对瓣膜进行进一步的扩张优化是心外科医生眼里TAVI的优势之一；但瓣架圆度不佳，多次扩张导致人工瓣瓣叶的损伤而减少耐久性等问题也是我们担心的问题，本研究认为对于临界病例，26mm及29mm瓣膜优先选择减容扩张方案，替代23mm和26mm瓣膜的增容扩张方案，但在外科医师看来，瓣架的圆度非常影响耐久性，中期预后和获得面积不能完全代表此方案的优劣，希望对两种方案进行患者全生命周期的研究。另外，减容扩张是否明显影响瓣架圆度本研究没有明确证实，二叶瓣及重度钙化患者在瓣膜减容扩张后导致的问题也需要进一步研究。虽然如此，本研究基于中期随访结果，给选择瓣膜和术中扩张策略给出了指导性意见。

来源：APSH青年俱乐部

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