“贞”心一“课”｜TAVR简化术式治疗低射血分数重度主狭1例

去年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不足1年即走在全国前列。近日，该中心在多学科协作和多方预案下完成TAVR简化术式治疗低射血分数重度主狭1例。

编辑： 阴赪茜 姚晶

  术前资料  

基本情况：患者女性，74岁，主因“消瘦1年余，憋气20天“入院。患者一年前突发消瘦，1月内体重减轻12千克，当时无胸闷，憋气等不适，于当地医院查心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄，建议行瓣膜置换手术，患者拒绝；20天前受凉后出现憋气症状，数天后突发呼吸困难，于当地医院住院治疗，期间查心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄伴反流，二尖瓣中度反流，今于我院就诊收住院。

既往体健。

入院检查：Bp 93/43mmHg，身高158cm，体重55kg。口唇紫绀，双肺底可闻及湿啰音，心率91次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6收缩期杂音，心音低钝，双下肢无水肿。Cr 66.6umol/L， Hb 123g/L。

心脏超声：左室收缩末期内径51mm，LVEF 26%，主动脉瓣峰值流速4.66m/s，主动脉狭窄(重度)并反流（中度)，双室壁运动普遍减低，全心功能减低，升主动脉增宽。心电图：窦性心律，HR 91次/分，不完全性左束支阻滞。

入院诊断：1.心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄（重度）主动脉瓣反流（中度）心功能IV级 

 术前讨论  

该患者主动脉瓣重度狭窄伴中度反流，经药物治疗后静息状态下仍有憋气症状，有瓣膜置换手术指征；但患者射血分数低，伴血压偏低，STS评分达6.21%，外科手术风险高，与患者及家属沟通后选择TAVR治疗。

术前CT评估结果如下：1.患者主动脉瓣环直径29.8mm，为带嵴二叶瓣，左右融合，右无部分粘连融合，无冠瓣叶钙化较重，推测球囊扩张打开左右融合的可能性比较小，瓣上限制性导致释放过程中瓣膜下滑的可能性比较大；2.左冠开口高度偏低，但窦部空间大，外加左右融合对瓣膜支架的推挤作用，冠脉阻塞风险低；3.室间隔膜部长度较短，术后新发房室传导阻滞风险增高。

  手术入路分析  

手术入路分析：1.主动脉弓部角度偏锐利，弓部宽度稍偏短，瓣膜系统过弓时需谨慎操作；2.双侧髂外动脉直径稍偏细，基本未见钙化分布，满足手术入路要求；3.股动脉分叉于股骨头下缘以下约2cm，在超声引导下穿刺时需注意要高于分叉3-4cm。

  手术计划  

1.气管插管全麻进行手术；2.入路：右股动脉单侧入路（All-in-one）；3.右股静脉置入临时起搏电极；4. 23mm球囊预扩张，植入Venus-A 29瓣膜。尽量减少操作，缩短手术时间。

  TAVR手术过程  

患者取平卧位，气管插管全麻，右侧颈内静脉置入中心静脉置管，左侧桡动脉监测动脉压力。超声引导下穿刺右侧股动脉预置两把Proglide缝合器，将Lunderquist加硬导丝送至降主动脉，沿加硬导丝送入20F Gore鞘。穿刺右侧股静脉，置入6F鞘管；将临时起搏电极置于右心室心尖部。将5F猪尾导管由股动脉鞘管送至主动脉根部，在释放体位下造影。将10F 鞘管插入Gore鞘，经10F鞘管送入5F JL4.0造影导管至左冠口，造影提示前降支及回旋支未见明显狭窄。直头导丝跨瓣至左心室，将AL2.0导管送至左室，通过260cm J型导丝交换5F猪尾导管至左室，再通过5F猪尾导管送入塑形后的加硬导丝至左室心尖部，沿加硬导丝将23×40mm球囊送至主动脉瓣口，在180次/分起搏下行球囊扩张，主动脉根部造影提示球囊小压迹及少量反流，左主干及右冠血流通畅，撤出球囊。沿加硬导丝将Venus-A 29（主动脉瓣膜系统送至主动脉瓣处，在释放体位下，以120次/分起搏后缓慢释放瓣膜，多次释放后最终位置理想，造影提示瓣膜膨胀不佳，并明显瓣周漏；再次采用23×40mm球囊进行后扩张，复查主动脉根部造影见少量反流，撤出输送系统。经胸超声心动图提示：主动脉瓣位置固定，瓣叶活动良好，少量瓣周漏。撤出20F鞘管，缝合股动脉穿刺点。留置临时起搏电极，术后拔出气管插管直接返回普通病房。 

Step 1.主动脉根部造影

Step 2.冠脉造影

Step 3.球囊扩张及造影 

Step 4.瓣膜定位及释放

Step 5. 23mm球囊后扩张

Step 6.复查造影及观察瓣膜形态

术后即刻拔除气管插管；术后24小时拔除临时起搏电极并下地活动，无明显憋气症状；术后3天复查超声心动图：TAVR术后，少量瓣周漏，左室壁运动普遍减低，主动脉瓣Vmax 2.32m/s，最大跨瓣压差22mmHg，EF 34%。术后心电图：窦性心律，不完全左束支阻滞。

  术者心得  

1.该患者射血分数低，心功能差，手术风险极高；通过与麻醉科、导管室等多科室的密切配合，大大地缩短手术时间，降低围术期风险；而采用All-in-one的手术方式，不仅减小对患者多入路穿刺损伤，也起到缩短手术时间的效果。除起搏阶段，围术期患者血压、心率基本稳定；术后即刻拔除气管插管，第二天即拔除临时起搏器并下地活动。简化术式加快患者恢复速度，缩短住院周期并降低费用，体现出其优势。

2.该患者释放瓣膜过程中曾多次下滑，最终通过提高初始释放位置及加大对系统的拉力得到理想位置。但通过复查造影看到，左右融合处限制了瓣膜支架的贴靠，并产生瓣周漏；为减少瓣周漏及获得更大的有效瓣膜面积，球囊后扩张必不可少；通过术中造影及透视进行验证，瓣膜后扩张结果也比较理想。

专家简介

宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任，教授，博士生导师 专业擅长：主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣狭窄/返流，肺动脉瓣狭窄/返流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，心房颤动左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗 中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员 长城心脏病学大会 日程委员会委员，中国结构周 核心工作组秘书长 美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球 TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等）带教专家，全球 LAAC（波士顿科学等）带教专家

2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习

· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例

· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例，其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例

· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例

· 主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成 CT 和超声分析 3000 余例

· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题

· 发表论文 20 余篇，共计他引超过 110 次，最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区（国际一流期刊），31.6%的文章于 T2 区（国际知名期刊）

· 主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》

· 主编《结构性心脏病集萃 2020》

刘新民

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士，副主任医师

专业：心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心力衰竭，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）及心力衰竭的综合治疗。致力于心脏瓣膜病的临床及介入治疗，推动TAVR手术流程的简化，作为团队成员在国内率先在TAVR术中应用左心室导丝起搏技术。在国内外期刊发表学术文章数十篇，参与编写《心电图与冠状动脉造影》、《冠心病介入治疗技术与策略》、《介入心脏病学》等多部学术专著。

阴赪茜

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士、主任医师

2002年毕业于中国协和医科大学，获得心血管内科医学博士学位。2005年7月到北京安贞医院工作，2014年晋升为主任医师。安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任。从事心血管内科的临床、科研、教学工作。 

专业特长:心内科各种常见疾病如冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治，能够熟练处理心血管急危重症的抢救与治疗。特别是冠心病介入治疗。

积极开展科研工作，先后主持并完成高等学校博士学科点专项科研基金1项，北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目1项，西 藏 自 治 区 自 然 科 学 基 金项 目1项，首医基础-临床联合课题2项，作为主要参加人参与完成北京市自然基金1项。先后发表论文20余篇，其中SCI论文2篇，副主编医学专著1部，参加撰写或翻译5部。

社会兼职：中国医学救援协会，心血管康复专业委员会常务理事；中国老年保健协会，心血管疾病预防与康复委员会常务理事；中国医学救援协会，科普分会常务理事；北京市红十字会应急救护培训工作指导委员会委员。

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