【麻海新知】JAMA：危重患者气管插管时快速补液对循环崩溃的影响

约25%~40%的ICU内危重患者在气管插管过程中发生低血压，严重者甚至导致心搏骤停和死亡。气管插管期间低血压的部分原因是药物诱导血管扩张和正压通气导致胸腔压力增加而造成静脉回心血量减少。静脉快速输注液体（Fluid Bolus）可通过短暂增加血容量以抵消这些影响。

目前的国际指南和专家建议，推荐危重成人患者气管插管时给予快速液体治疗，临床实践中约40%~50%的紧急气管插管患者接受该疗法。前期一项随机临床试验探讨了危重成人患者气管插管时给予快速液体治疗对严重低血压、心搏骤停和死亡[称为循环崩溃(cardiovascular collapse)]的预防作用。该试验发现，快速补液对整体循环崩溃风险无影响，但对气管插管过程中使用气囊面罩或无创呼吸机进行正压通气的患者似乎有益。这表明快速补液可能缓解正压通气对静脉回流的抑制作用。正压通气可以预防低氧血症，因此大多数ICU患者行气管插管时使用正压通气。

由英美多家医学中心组成的PREPARE II Investigators研究小组探讨了静脉快速补液对气管插管时接受正压通气的成人危重患者循环崩溃的影响，本文于2022年6月16日在线发表于JAMA杂志。

方法       

此试验为一项多中心、平行组、非盲法、随机临床试验，纳入患者年龄≥18岁，接受气管插管并计划使用麻醉诱导并在气管插管前使用球囊面罩或无创呼吸机进行正压通气的患者，患者或家属签署知情同意书。排除标准为患者怀孕、监禁、或因紧急气管插管而无法随机分组，以及实施气管插管的临床医师认为快速补液治疗是禁忌或必要操作不能随机化时。        

对分配至快速补液组患者，操作人员选择等渗晶体液500 ml静脉推注。操作方法：(1) 通过重力、手动加压或输液加压装置从静脉快速注入。(2) 在不耽误气管插管的情况下，于麻醉诱导前尽可能多注射液体。(3) 在气管插管过程中注入剩余液体。对照组患者，除非治疗低血压或操作人员确定静脉输液对患者的安全是必要的，否则不额外输入液体。两组患者均继续输注入组前已制定的输液计划。气管插管过程的所有其他措施均都由操作者自行决定，包括选择诱导药物，使用血管升压药物预防或治疗低血压，对麻醉诱导后出现的低血压进行输液治疗等。      

主要结局：预设的主要结局为循环崩溃事件。定义为出现以下1个或多个事件：麻醉诱导至气管插管后2 min内需使用或增加血管升压药物；麻醉诱导至气管插管后2 min内收缩压＜65 mmHg；麻醉诱导至气管插管后1 h发生心搏骤停；麻醉诱导至气管插管后1 h患者死亡。次要结局：患者28 d全因死亡率。   

结果

   本研究共筛查1576例患者，最终1065例患者纳入初步分析，其中60%的患者因急性呼吸衰竭而需紧急气管插管，入组时20%的患者在应用血管升压药物治疗，10%的患者静脉输液治疗。538例(50.5%)患者被分入快速补液组，527例(49.5%)患者被分对照组。在入组后至麻醉诱导期，535例快速补液组患者(99.4%)和6例对照组患者(1.1%)使用静脉液推注治疗。入组至气管插管后2 min快速补液组的中位输液量为500 ml(IQR, 300~500 ml)，对照组中位输液量为0 ml(IQR, 0~0 ml)。快速补液组患者的大多数液体(中位数为300 ml, IQR, 150~450 ml)于麻醉诱导前给予。快速补液组20例(3.7%)，对照组31例(5.9%)在麻醉诱导后追加补液治疗低血压。两组间预充氧方式、麻醉诱导和肌松药物的选择、麻醉诱导时收缩压和氧饱和度差异无统计学意义。入组后和麻醉诱导期间快速补液组66例(12.3%)患者和对照组62例(11.8%)患者使用了血管升压药物以预防低血压。

表1 两组患者的主要结局指标

   主要结局：快速补液组113例(21.0%)患者发生循环崩溃事件，对照组为96例(18.2%) (绝对差值2.8% [95% CI, −2.2%~7.7%], P =0.25(表1，图1)。循环崩溃事件组间无显著差异，液体治疗并未显著降低危重患者气管插管循环崩溃事件的发生率。      

次要结局：相比于对照组223例患者(42.3%)，快速补液组共有218例(40.5%)患者在28 d内死亡(绝对差值−1.8% [95% CI, −7.9%~4.3%], p=0.55)。  

图1 两组患者亚组分析的结局指标比较

   快速补液组20.6%患者需要新增血管升压药物或增加剂量，而对照组为17.6%，收缩压＜65 mmHg的发生率分别为3.9%和4.2%，心搏骤停发生率分别为1.7%和1.5%，死亡率分别为0.7%和0.6%。快速补液组麻醉诱导至气管插管后2 min收缩压中位数为116 mmHg (IQR, 93~139 mmHg)，而对照组收缩压中位数为113 mmHg (IQR, 95~134 mm Hg)。两组患者气管插管后24 h动脉氧饱和度、氧分压和呼气末正压无显著差异。两组患者无创机械通气存活天数、ICU外存活天数差异无统计学意义。  

结论

  在接受气管插管的危重成人患者中，静脉快速补液并未显著降低紧急气管插管患者循环崩溃事件发生率。

麻醉新知的述评

      在这项多中心随机临床试验中，对气管插管前正压通气的   危   重成人患者，   预防性快速   静脉推注晶体液并   未   显著改变循环崩溃事件的发生率。   该临床研究是基于   前期的一项随机临床试验   ，比较了   危重成人患者气管插管期间   给予快速   静脉   补液   与不输液对循环崩溃   事件   发生率的影响   ，该研究认为快速补液虽然   不能从整体上降低循环崩溃的风险，但可降低   插管前因   正压通气造成   的   循环崩溃风险。   气管插管过程中导致循环崩溃的原因可能与麻醉诱导药物作用，   儿   茶酚胺相对减少以及气管插管前后   正压通气   导致   静脉回心血液减少   相关   ，因此在麻醉诱导期给与接受正压通气的患者输液可能对循环崩溃风险有   预防   作用。   英国、   法国   和印度   的   ICU气管插管指南均建议通过静脉输注液体防止气管插管时发生血流动力学并发症，但是在本   研究   的   1065例患者中，快速补液治疗并未显著降低   气管插管时正压通气危重患者的   循环崩溃风险。      选择的500ml晶体液已被证实可以增加危重成人患者的心排血量和血压，这是两个国际指南紧急气管插管推荐的容量。但本研究没有评估患者插管前患者容量水平，可能原本存在容量缺失的患者对正压通气导致的循环崩溃风险才更明显。在我们的临床危重患者气管插管实践中，对呼吸衰竭伴严重高碳酸血症（PaCO2>65mmHg）的患者在给予正压通气前会小剂量多巴胺（3μg/kg/min）背景输注，以防CO2排出综合症导致的循环崩溃，但其有效性与可行性仍需要进一步临床大样本随机对照研究。      两项随机对照研究中均排除了因心跳骤停、呼吸骤停等紧急气管插管患者，而对插管时机、麻醉诱导药物种类与剂量没有严格的限定，同时对插管所用血管加压药物剂量种类也无明确区分，这些仍有待于临床进一步研究。在临床医学研究中，除面对普遍规则之外还需要相对精准实施，不同病因导致的呼吸衰竭患者施行气管插管前应当分别对待。   

王昌理 编译   万小健 述评  

参考文献：Russell DW, Casey JD, Gibbs KW, et al. Effect of Fluid Bolus Administration on Cardiovascular Collapse Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.9792. doi:10.1001/jama.2022.9792

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