逆行输尿管镜治疗上尿路移行细胞癌

 逆行输尿管镜治疗上尿路肿瘤

     腔内泌尿技术的持续发展，导致它们被用作上尿路肿瘤病变治疗的替代品。因此，有关设备和内窥镜技术的进步，以及术中表现的改善，决定了内窥镜检查作为上尿路尿路上皮肿瘤替代治疗方法的重要性的增加。

8.1. 概述

    腔内泌尿技术的持续发展导致它们被用作上尿路肿瘤病变治疗的替代品。因此，有关设备和内窥镜技术的进步，以及术中表现的改善，决定了内窥镜检查作为上尿路尿路上皮肿瘤替代治疗方法的重要性的增加。 虽然上尿路移行细胞癌（TCC）的标准治疗方法通常是肾输尿管切除术和围视区膀胱切除术（ 图8.1 ），但对于精心挑选的病例，保守治疗可能是一种可行的选择。 此外，设备和腔内泌尿外科技术的出现和不断发展，通过提高诊断准确性和更好地选择患者，为保守手术越来越频繁地使用创造了条件，并取得了更好的结果。

图 8.1.肾输尿管切除术标本联合内镜视周膀胱切除术 （a） 治疗输尿管肿瘤 （b–d）。

    自20世纪80年代以来，腔内泌尿技术已被用于治疗有肾输尿管切除术禁忌证的患者的TCC 。Huffman等人（1985年） 报道了第一例通过输尿管镜切除术治疗的尿路上皮肿瘤病例。不久之后，Streem和Pontes（1986） 发表了第一例用于治疗肾盂尿路上皮肿瘤的经皮入路病例。这些技术后来由Smith等人（1987） 开发和推广，他们首先使用局部（局部）免疫疗法作为肿瘤切除后的辅助治疗。关于用于肿瘤破坏的能量类型，可以使用电切除，电灼或激光汽化。通道可以是逆行的（使用刚性或软性输尿管镜）或顺行。位于肾内收集系统中的TCC的经皮入路可能是肾输尿管切除术的可接受替代方案。这种方法的优点是相对容易地进入上尿路的所有部分，以及通过比逆行路径更大的方法使用更广泛种类的器械的可能性的结果。 TCC的发病率相对较低，约占尿路上皮肿瘤的5%。输尿管位置比肾盂腔位置更常见。据描述，输尿管远端肿瘤的发病率最高（75%）。输尿管中（25%）或近端（5%）位置不太常见（ Messing，2002 ）（ 图8.2 ）。

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图 8.2.肾输尿管切除术标本（a，b）用于多发性远端输尿管肿瘤（c，d）。

    TCC的发病率在生命的第六十年和第七十年增加。男性患病的频率是女性的两倍，高加索人的发病率是非裔美国人的两倍。三分之一的肿瘤是多灶性的。同时双侧定位的肿瘤见于 2-5% 的患者。2-9% 的肾输尿管切除术病例描述了异时病变。在膀胱肿瘤患者中，2-4%可能患有TCC（ Shinka等人，1988 ）。诊断为TCC后发生膀胱肿瘤的风险是显着的，估计发病率在30%至50%之间（ Rabbani等人，2001 ）。膀胱肿瘤和原位癌 （CIS） 患者发生 TCC 的可能性降低。TCC复发通常是同侧的。 危险因素包括：吸烟、滥用镇痛药、接触致癌物质（化学、石化和塑料工业、采矿、焦油、可卡因、苯胺）、 环磷酰胺 治疗、上尿路感染史和石症以及与家庭习惯有关的因素（ Messing，2002 年）。与巴尔干肾病的相关性已得到认可，但这些患者中发生的病变侵袭性较差。

诊断和分期

    最常见的症状表现为显微镜或宏观血尿，见于 70-90% 的病例。关于频率的以下症状是腰痛，由于凝块或肿瘤碎片导致输尿管阻塞，30%的患者会出现腰痛。在成像扫描期间偶然发现肿瘤在10-15%的病例中描述。大约10-20%的患者有可触及的腰椎肿瘤肿块（继发性肾盂积水或肿瘤）。一般体征表现为体重减轻、厌食和骨痛，很少出现在初始阶段，它们的存在表明疾病的晚期阶段。

影像诊断

放射学探查是主要的诊断方式。大约50-70%的TCC患者在静脉尿路造影（IVU）上有腔隙图像（ 图8.3 ， 图8.4 ）。

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图 8.3.右肾盂（IVU）的填充缺损。

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图 8.4.右肾盂腔隙图像（IVU）。

    然而，在IVU上看到的填充缺陷中只有不到一半被证明是恶性的（ Bagley和Rivas，1990 ）。尿路造影鉴别诊断为良性疾病：透射性结石、血栓、纤维上皮输尿管息肉（  图 8 . 5  ）、肾不规则、肾源性腺瘤、上皮下血肿、外源性血管压迫、囊性肾炎或输尿管炎、结核、子宫内膜异位症和  淀粉样变性  。

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图 8.5.体积较大的右远端输尿管息肉 （IVU）。

    如果上尿路可视化不良或无法静脉注射造影剂（过敏患者、肾功能衰竭或尿路造影无功能肾），则需进行逆行肾盂造影（ 图 8.6 ）。虽然这种方法的诊断准确率约为75%（ Murphy等人，1981 ），但假阴性结果的发生率为25%（Keeley，1997a）。通常建议使用稀释的造影剂进行逆行输尿管造影（与初始浓度相比为1/2-1/3），以便可视化填充缺陷（ 图8.7 ）。

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图 8.6.全血尿患者的尿路造影功能不功能右肾 （a）、逆行输尿管积水 （b） 和输尿管中充盈缺损 （c）。

图 8.7.左肾盂腔填充缺损（逆行肾盂图）。

对于怀疑 TCC 的患者，不推荐进行顺行肾盂造影，因为有继发性肿瘤沿经皮束播种的风险。

超声检查 可以检测肾结石，有助于尿路造影显示的充盈缺损的鉴别诊断，但其准确性在检测上尿路肿瘤方面降低。

计算机断层扫描  （CT） 特别用于尿路造影发现的充盈缺损的鉴别诊断。该方法可以将射线可溶性结石（80-250 Hounsfield单位- HU）与肿瘤组织（10-70 HU）区分开来（ 图8.8 ）。

图 8.8.在全血尿患者的计算机断层扫描 中检测到右输尿管肿瘤。

CT 的敏感性约为 90%，但无法区分 T1 和 T2 肿瘤。关于局部肿瘤浸润评估的假阴性结果百分比为59%。尽管如此，CT检查对于识别局部区域扩张（ 图8.9 ）或淋巴结肿块非常有用（ McCoy等人，1991 ）。

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图 8.9.右肾盂皮盂肿瘤伴肺门周围淋巴结肿大（CT方面）。

核磁共振显示的结果与CT检查在TCC诊断方面相似（ Milestone等人，1990 ），被证明对某些肾脏无功能或对造影剂严重过敏的患者有用。

泌尿细胞学

    由于假阳性和假阴性结果的频率增加，尿细胞学在TCC的诊断中的作用有限（ 图8.10 ）。细胞学检查的敏感性与TCC等级之间存在直接相关性（ 图8.11 ）。敏感性范围从1级病变的10%到4级病变的80%，特异性约为60%（ Messing，2002 ）（ 图8.12 ）。根据一些作者的说法，尿细胞学检查可能有助于CIS的诊断，准确率约为80%（ Dodd等人，1997 ）。然而，低级别TCC的尿细胞学检查在96%的病例中可能有假阴性结果 。

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图 8.10.T1 输尿管肿瘤患者的细胞学检查阴性（假阴性结果）。

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图 8.11.尿细胞学检查 – 中度非典型，不能排除肿瘤性病变（pT2G3肾盂肿瘤患者）。

图 8.12.细胞学阳性伴重度异型性（pT3G3 输尿管肿瘤患者）。

使用分子生物学技术（p53蛋白免疫泳，用于 DNA倍体 分析的流式细胞术）可以确定低级TCC诊断灵敏度的增加（ Oldbring等人，1989 ;基利，1997年b）。 通过输尿管导管插入术获得的选择性尿细胞学检查（尽管一些更喜欢进行诊断性输尿管镜检查的作者对此提出异议）可以提高诊断准确性，具有65-78%的敏感性（Sadek等人，1999 ）。该检查适用于细胞学检查阳性、无显著影像学改变且膀胱镜检查和膀胱活检正常的患者。与简单的细胞学检查相比，通过用生理盐水溶液喷射（输尿管导管插入术后）获得的尿细胞学检查具有更高的诊断准确性（Leistenschneider和Nagel，1980 ）。

   许多作者（ Gill等人，1973 年， Blute等人，1981 年， Sheline等人，1989 年）已经证明了通过透视引导的刷牙（刷子活检）填充缺陷活检的优越性。该技术是通过在引入1/2-1/3稀释造影剂后通过透视检测到的填充缺陷上的活检刷的连续移动来进行的。该方法的敏感性和特异性分别在72-91%和88-94%之间（ Gittes，1980 ; Dodd et al.， 1997 ）。为避免因污染而出现假阳性结果，应在进行手术前治疗 潜在的膀胱 肿瘤。然而，如果需要进行诊断性输尿管镜检查，则不推荐使用这种技术。

内镜诊断

    疑似 TCC 患者的内镜评估包括检查整个膀胱和上尿路。

     膀胱镜检查是评估血尿和/或放射学检测到的充盈缺陷患者的重要步骤，因为相关膀胱肿瘤共存的风险很高。它还有助于输尿管通路，以便进行逆行肾盂造影。只有在对膀胱进行全面检查并活检任何可疑病变后，通过进行逆行输尿管冠状动脉造影来评估上尿路，该造影提供了有关填充缺陷的更多信息（ 图8.13 ）。它表明使用带有锥形尖端的探针，通过锥形尖端注射造影剂，从而有效地可视化整个收集系统，而不会发生继发性创伤性输尿管损伤。

图 8.13.右腰椎输尿管充盈缺损（多发性输尿管肿瘤）。

有时，为了尽可能准确地确定病变的延伸，需要多次注射不同浓度的造影剂。然而，应避免肾盂系统过度填充和使用过度浓缩的造影剂，因为这些药物可造成过强烈的混浊，并可能隐藏潜在的填充缺陷。

     上尿路充盈缺损的输尿管镜评估可提高诊断准确性（ 图8.14 ， 图8.15 ）。此外，除了上尿路的可视化外，该方法还提供了活检任何可疑病变的机会，允许其组织学检查。因此，可以确定肿瘤分级，有时甚至是肿瘤分期。柔性输尿管镜在设计，光学，尺寸和偏转程度方面的进展允许在所有情况下通过直接检查和肿瘤活检来诊断填充缺陷。

图 8.14.多发性盆腔输尿管肿瘤的放射学 （a） 和输尿管镜 （b–e） 方面。

图 8.15.腰椎输尿管肿瘤（逆行输尿管镜检查）。

在疑似TCC患者中，大多数作者更喜欢无接触技术来检查输尿管和肾盂消化系统。建议最初在直接可视化下插入6.9 F半刚性输尿管镜，通过增加灌溉液的压力来实现输尿管孔的扩张。通常建议避免使用加固的金属导丝，以防止可以掩盖可能肿瘤的输尿管损伤（ Streem等人，1986 ）。 使用半刚性输尿管镜的评估可以限于输尿管的远端三分之一（在某些情况下），也可以包括肾盂（如果可能）。使用柔性输尿管镜（图8.16 ）完成探索，该镜允许使用诊断章节中描述的技术检查所有腔基团。

图 8.16.透视控制下的柔性输尿管镜检查（a，b）显示上颌骨肿瘤（c）。

在大多数情况下，目视检查可以诊断以前在放射学上检测到的填充缺陷（ Kavoussi等人，1989 ， Blute等人，1989 ）。因此，低级别  状肿瘤  可以很容易地与结石或外在压迫区分开来。为了证明输尿管镜尖端在填充缺陷水平的位置，透视控制是绝对必要的，从而确认病变的正确识别。 TCC可以具有完全不同的内窥镜方面（图8.17 ）。低级别移行癌可表现典型的状癌，类似于位于膀胱中的状癌。浸润性移行癌可能更无柄，状较少，通常表现为坏死区域。位于肾盂中的纤维上皮息肉和倒置状瘤通常具有柔软的圆形表面，给人一种完整的上皮层的印象（ Bagley 等人， 1990 ）（ 图 8 . 18  ）。这些方面不是特征性的，并且位于肾盂输尿管交界处的纤维上皮息肉和倒置状瘤都可以用蠕虫状方面伸长。

图 8.17.TCC的特殊内窥镜方面。

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图 8.18.纤维上皮输尿管息肉。

在某些情况下，目视检查不能准确地确定癌症的诊断。因此，高级别尿路上皮癌可能被误认为是炎性病变，或者由于梗阻性股周水肿而难以可视化。

有时，肿瘤由于其表面存在钙化，可能会被误认为是结石。其他具有坏死表面的肿瘤可能类似于软结石，具有感染性病因，由炎性碎屑覆盖。

在这些情况下，与许多其他病例一样，仅靠目视检查不足以进行诊断，为了获得正确的诊断，还需要进行其他介入性内窥镜操作。

改善恶性病变检测的一种技术是NBI（窄带成像），在专门讨论膀胱肿瘤的部分（ 图8.19 ）中进行了描述。

图 8.19.在白光（a）和NBI（b）下可见的钙质肿瘤肿块。

肿瘤活检

     输尿管镜活检对于获取肿瘤组织标本很重要，从而为建立组织学诊断提供了可能性。这是一个有价值的过程，不仅用于确定疾病的恶性性质，还用于评估移行性癌的等级。输尿管镜工作通道尺寸的减小限制了附件器械的插入，以实现足够的活检。 有几种方法可以进行肿瘤活检。 通过使用镊子或篮式导管进行活检，可以提高诊断准确性。 活检镊子的主要问题是所获片段的尺寸减小，这可能不足以进行组织学诊断。 例如，使用 3 F 活检镊子获得的组织片段直径小于 1 mm，并且通常太小，无法使用标准技术进行组织学检查。 尽管如此，收集的组织样本对于细胞学检查来说已经绰绰有余。 它可以被制备成细胞块，染色并作为组织学样品进行检查，以便建立诊断和提供有关细胞分级的信息。 一些作者使用镊子（波士顿科学公司，Natick，MA）来收集具有合理大小的碎片（图8.20 ，图8.21 ）。

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图 8.20.活检钳。

图 8.21.输尿管肿瘤的镊子活检。

更有用的是篮式导管（ 图8.22 ， 图8.23 ），它们位于病变水平，在直接视觉控制下部分关闭，然后与输尿管镜一起整体取出。通过这种方式可以获得具有足够尺寸（最大1 cm）的组织片段，以进行组织学和细胞学检查。

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图 8.22.用于肿瘤活检的篮式导管。

图 8.23.用于处理篮式导管的装置。

将获得的组织引入含有甲醛的容器中并送去进行组织学检查。如果组织的尺寸小于1厘米，则将其置于盐水溶液中并送去进行细胞学检查。 关于组织学诊断准确性的最重要因素之一是由与病理学家的密切合作（Bagley等人，1994 ）表示的。 输尿管镜活检对TCC正确诊断的特异性在75%至92%之间（Keeley，1997c）。 当无法在直接视觉控制下进行活检时，在透视控制下将篮子定位在病变水平（填充缺损）上。 对于易碎的肿瘤，通常建议使用 Segura 型篮，而食人鱼型镊子更常用于无柄病变。一些作者还建议刷肿瘤，特别是对于扁平或无柄病变，尽管该程序在诊断准确性方面不太敏感，因为它无法收集足够大的组织片段（Abdel-Razzak等人，1994 ）。 在开始治疗原发性病变之前，应评估对侧肾病房。 这是通过选择性输尿管细胞学检查、静脉尿路造影和逆行肾盂造影实现的。 如果疑似对侧病变，可进行可弯曲输尿管镜检查。

8.2.5. 暂存

    正确的术前分期允许适当选择病例和最佳治疗选择。无论治疗方法如何，转移瘤的存在或肾实质的大量侵袭都是重要的术前因素。 CT扫描可用于确定局部延伸，特别是评估肾实质，区域淋巴结，尿道周围组织，肾静脉或邻近结构的侵袭（图8.24 ）。该方法还可以识别肝转移瘤。然而，CT检查不能区分T1肿瘤和小T2或T3肿瘤。此外，识别多个肿瘤的敏感性降低（Messing，2002 ）。

图 8.24.肾盂肿瘤伴肾实质浸润（CT方面）。

腔内超声检查被描述为输尿管肿瘤分期的一种有前途的技术（ Bagley等人，1992 ）。可以使用频率在12.5 MHz和40 MHz之间的探头，其特点是组织穿透力低，分辨率高（ 图8.25 ）。

图 8.25.用于腔内 超声检查 的探针。

最常用的是3.5-6.2 F探头（波士顿科学公司，马萨诸塞州纳蒂克;奥林巴斯美国公司，纽约）。这些可以通过膀胱镜甚至直接通过输尿管镜插入输尿管。 20 MHz探针的最大分辨率可达1.5-2厘米，距离足以可视化输尿管壁和输尿管周围病理变化（Grasso等人，1999 ）（图8.26 ，图8.27 ）。文献中发表的研究结果表明，腔内超声检查实现的分期与组织学（最终）阶段之间存在良好的相关性（Liu等人，1997 ，Liu，2006 ）。然而，经验是有限的，技术取决于仪器的可用性。

图 8.26.腔内 超声检查  – 输尿管肿瘤。

。

图 8.27.位于输尿管-盆腔交界处的肿瘤：2D（a），分别为3D（b，c）腔内 超声检查 。

关于TCC的输尿管镜活检，一些作者认为这可能导致肾盂静脉或肾盂淋巴反流使肿瘤细胞局部或全身播散（ Lim等人，1993 ）。然而，这种机制仅在一个病例中得到证实，大多数作者强调肿瘤活检不会改变TCC患者的预后或生存率（ Kulp和Bagley，1994 ， Hendin等人，1999 ， Hara等人，2001 ）。

8.3. 适应症

TCC的治疗替代方案由以下方面表示：

• 肾输尿管切除术联合开放性手术围氧膀胱切除术

• 肾输尿管切除术联合内镜周围膀胱切除术

• 腹腔镜肾输尿管切除术

• 肾部分切除术

• 节段性输尿管切除术

• 输尿管镜治疗

• 经皮治疗

肾输尿管切除术联合围膜膀胱切除术被认为是大型（ 图8.28 ）侵袭性多灶性肿瘤或保守治疗后复发的金标准治疗方法。

图 8.28.大量肾盂皮瓣膜肿瘤（肾输尿管切除术标本）。

TCC内镜治疗的主要适应症表现为肾功能不全、单肾、双侧肿瘤、禁忌开放手术的合并症以及患者的偏好（表 8.1）。

表 8.1.TCC内镜治疗的适应证

实际上，有两种情况（Geavlete，2003a，c）：

•单肾、肾功能 受损或双侧肿瘤患者

•对侧肾正常患者

对于第一种情况，TCC的腔内泌尿管入路的适应症表现为：

•单一浅表肿瘤（Ta – T1）

•小肿瘤（1.5-2厘米）

•低级别肿瘤（G1-2）

       对于对侧肾正常的患者，对于小孤立性肿瘤（输尿管肿瘤为 0.5 cm，肾盂性丝质肿瘤为 1 cm），低级别 （G1），无相关 CIS 病变，建议进行保守性腔内泌尿外科治疗。内镜下入路的替代方法有逆行输尿管镜检查或经皮入路（表 8.2 ）。决定取决于病变的尺寸、位置以及病变是否为多灶性病变。小于1 cm的小可及病变更适合输尿管镜治疗，因为它可以保持泌尿系统的完整性。位于花萼中的大病变或难以接近的病变，无法通过输尿管镜检查，具有经皮入路的指征。虽然一些作者描述了肾造瘘管肿瘤复发的病例，但这具有较低的发生率。

表 8.2.TCC逆行和逆行方法的比较

8.4. 操作技术的特殊性

选择器械的尺寸，用于破坏肿瘤组织的装置以及最佳方法应根据每个病例的特殊性以及现有的技术可能性或外科医生的经验进行个性化（ 表8.3 ）。

表 8.3.TCC逆行方法所需的手段

肿瘤组织的切除可以通过几种方式实现：

•机械

•通过电解剖

•通过电解

•通过激光汽化

机械切除肿瘤组织，仅用于小足部肿瘤的病例（ 图8.29 ），可以使用篮式导管或镊子来实现。随后，可以使用激光光纤进行肿瘤碱基的凝固。

图 8.29.用镊子切除输尿管肿瘤。

输尿管肿瘤的电切除是用于治疗TCC的第一种选择（ Huffman等人，1985 年， 里昂，2004 年）。可以使用刚性输尿管电切镜，类似于细长版儿科电切镜（ 图8.30 ）。

图 8.30.斯托茨输尿管切开镜。

大视图（a），挂载环路的细节（b），工作元素的细节（c）。

然而，大多数具有相对较大的尺寸，介于12 F和13 F之间。切除环去除肿瘤组织的相对较小的片段，在切除下一块组织之前可能需要清洁它（ 图8.31 ）。

图 8.31.输尿管肿瘤的电切除术（a）：肿瘤的进行性切除（b-d），术后最终方面（e）。

这可以延长干预的持续时间。切除后，肿瘤的基底可以用激光光纤进行扩腔或凝固。切除输尿管或肾盂壁的整个厚度，以及输尿管扩大区域的烫发，可以确定医源性狭窄的连续发展（ Huffman，1988 ）。TCC电解质可以通过使用电烙化导管来实现（图8.32 ）。这种技术被推荐用于非常小的病变或连续切除的肿瘤基础（Geavlete，2003a，b）。可提供 2–3 F 电烙灭导管，可通过刚性或柔性输尿管镜的工作通道插入。与电解剖的情况一样，应避免对输尿管的扩展区域进行电灼。

图 8.32.pT1G1输尿管肿瘤（e）的电电电桔变（a-d）。

     激光技术广泛用于上尿路癌的输尿管镜治疗，被证明比前面描述的其他替代方案更有效。小尺寸激光光纤（200-400 μm）可以通过刚性或柔性输尿管镜的工作通道插入。可以使用三种类型的激光器：Nd：YAG，Ho：YAG和Argon。Nd：YAG激光是第一个用于治疗膀胱肿瘤和TCC汽化的激光（Malloy，1985 ）。它最初用于经皮入路，之后它也用于TCC的输尿管镜治疗。1989年，Schmeller和Hoffstetter证明了TCC激光消融的成功，与电凝术相比，术后输尿管狭窄的发生率较低。Nd：YAG激光器的穿透性为5-6毫米。这可以通过将纤维定位在肿瘤上而不将其直接对准输尿管壁并通过沿组织表面移动来控制，以避免长时间暴露（Bagley，1998 ;Geavlete， 2003d） （图 8.33 ）.输尿管壁的二次损伤可以通过将纤维朝向肿瘤来限制，与输尿管表面平行。Nd：YAG激光可以安全地用于位于肾盂中的肿瘤，术后狭窄的风险显着降低（Bagley，1998 ）。

图 8.33.Nd：输尿管肿瘤的YAG激光汽化（a）：镊子活检（b），非接触式激光凝固（c-e），干预结束时的最后一个方面（f）。

   通常建议在连续模式下将激光器的功率设置为20-30 W。肿瘤组织凝固是在不接触它的情况下完成的（非接触式），通过将纤维定位在1-2mm的距离（Geavlete，2003d）。组织脱色（美白）表明有效的凝血。对于大型肿瘤，可能需要切除凝固组织并随后继续凝固肿瘤碱基。

Ho：YAG激光器是泌尿外科中适用性最大的激光器。它是一种脉冲激光器，发射波长为2100nm的光。其组织吸收减少，穿透性仅为0.5毫米。因此，确定继发性病变的风险降低。激光光纤必须放置在非常靠近或与肿瘤组织接触的地方。 通常，使用0.5-1 J的强度，频率为6-10甚至15 Hz（Razvi等人，1995 ，Bagley和Erhard，1995 ）。术中保持充分的冲洗对于获得清晰的视野非常重要。由于产生了大量的细胞碎片，通常需要中断该过程以清除视野。与Nd：YAG激光相比，凝血较差。出血可以通过减少使用的能量或去除组织纤维来控制。有限的穿透性使得即使对于位于髂骨血管，肾盂或靠近肾血管水平的肿瘤，也可以使用Ho：YAG激光而没有风险。从理论上讲，氩激光 在TCC的内窥镜治疗方面具有主要优势。通常使用488 nm和514 nm之间的波长。穿透性限制在1 mm，激光波可以通过300-600μm的光纤传输。使用连续模式发射，将器件的功率设置为 5 W。

许多作者建议结合使用激光器，Nd：YAG和Ho：YAG的效果是互补的。因此，Nd：YAG激光由于其穿透性可用于凝固大部分肿瘤体积。凝固的组织可以被机械去除（或者在Ho：YAG激光的帮助下更有效地去除）。然后，Ho：YAG激光可用于肿瘤的基底。因此，每种激光器的优点可以尽可能有利地使用。

8.5. 结果

输尿管镜下治疗TCC的结果是令人鼓舞的，发病率低，效率高（特别是对于精心挑选的病例）（ 表8.4 ）。刚性或半刚性输尿管镜检查方法一直是最常用的方法。柔性输尿管镜是近端输尿管肿瘤或肾内肿瘤的首选。

表 8.4.TCC逆行治疗的结果

   局部复发率约为 40%，约 35% 的病例出现膀胱肿瘤。与接受肾输尿管切除术的患者相比，输尿管镜治疗 TCC 后发生膀胱肿瘤的风险显着更高（25-30%）。输尿管镜治疗 TCC 后膀胱肿瘤的发生率相对较高，这证明对这些患者进行定期膀胱镜随访是合理的。88% 的病例避免了肾输尿管切除术。不完全肿瘤切除，即使重复手术，也是输尿管镜治疗 TCC 的主要问题之一，被描述为高达 32% 的可变百分比 (Keely, 1997)。复发率直接受肿瘤分级的影响，与低分化肿瘤相比，高分化肿瘤的复发率显着降低（Keely，1997）。因此，Martinez-Pineiro 分析了一组 28 名患者，术后随访 18 个月，观察到内镜治疗后的复发率从 1 级肿瘤的 27% 到 2 级肿瘤的 40% 不等（Martinez-Pineiro 等人， 1996 年）。结果与 Grasso 获得的结果一致，Grasso 报告内镜治疗的高分化和中分化乳头状肿瘤（G1 和 G2）的复发率为 45%。Keeley 和同事观察到复发率在 25.7% 到 44.4% 之间，具体取决于肿瘤等级。与小肿瘤 (25%) 相比，大于 1.5 cm 的肿瘤的局部复发率 (50%) 显着更高 (Keeley, 1997c)。 仔细选择病例对治疗结果有直接影响，与那些有必要适应症的病例（86%）相比，具有选择性适应症的病例（33 个月时为 20%）的复发率显着降低（Matsuoka 等人，2003 年） ）。 上尿路多灶性肿瘤的存在或其与膀胱癌的关联代表了负面的预后因素，并增加了复发的风险。 肿瘤的初始位置（输尿管或肾盂）没有显着影响成功率或复发率。 Chen 和 Bagley 报告由于肿瘤的多样性，复发率较高，约为 65%（23 名患者中的 15 名），并且他们没有观察到肾盂肿瘤（70%）和输尿管肿瘤（62 %）（陈和巴格利，2000 年）。 大多数作者得出结论，对于小肿瘤（尤其是那些<1.5 cm）进行保守治疗的效果非常好。 在选择输尿管镜治疗时，多灶性和肿瘤大小和分级是重要的不良预后因素（Geavlete 等，2008）。 肿瘤的分级和分期通常是相关的，这也反映在患者的预后中。 Mufti 及其同事描述了无论采用何种治疗方法（肾输尿管切除术或保守治疗），分化良好的浅表 TCC 的存活率均高于 90%。 Charbit 在 79% 的 2 级或 3 级 TCC 病例中检测到浅表肌肉层的肿瘤侵袭（Charbit 等，1991）。

      从理论上讲，活检和尿管镜治疗上尿路肿瘤的最大风险表现为继发于 肾内压 升高的恶性细胞的迁移和接种的可能性。关于输尿管镜检查期间恶性细胞逆行迁移有几种理论，并且还有几种继发于输尿管镜检查的肿瘤播种的报告（ Grasso等人，1992 年， Lim等人，1993 年）。相反，没有证据表明在输尿管镜活检后接受肾输尿管切除术的患者中有肿瘤播种（ Hendin等人，1999 ）。

     最近，Hendin报告说，用于诊断的输尿管镜检查对TCC患者（随后进行了确定性标准手术治疗）的长期生存没有不良影响（ Hendin等人，1999 年）。 Bagley（1996） 还指出，没有证据表明输尿管镜检查后弥漫性植入，并且上尿路肿瘤和膀胱肿瘤的复发率与手术切除的复发率没有区别。尽管输尿管镜检查会产生相对较高的压力， 但Mugiya等人（2003） 认为这对TCC患者的肿瘤复发或疾病特异性生存没有影响。 在TCC中使用分子生物学标志物作为预后因素是有争议的，必须通过时间的考验才能进入当前的实践。最重要的潜在分子标记由DNA倍体 ，血型，核型 ，p53，细胞周期蛋白A和E蛋白，E-钙粘蛋白，癌蛋白，p27，Ki 67，增殖标记等表示。

辅助治疗

由于复发率高，辅助化疗或免疫治疗是TCC辅助治疗的一个有吸引力的选择。虽然它没有被广泛使用，也没有将自己强加为标准治疗，但这种疗法的安全性和潜在益处已经在几个系列患者中得到证实。Streem和Pontes（1986） 发表了关于内镜治疗的TCC肿瘤患者局部辅助治疗的第一个数据。他们在一名尿路上皮肿瘤经皮切除术患者中使用了丝裂霉素C。一年后，史密斯发表了一系列九名尿路上皮肿瘤患者的结果，这些患者通过经皮途径切除，其中五名接受辅助卡介苗 局部免疫疗法治疗（Smith等人，1987 ）。随后，几位作者报告了使用卡介苗、丝裂霉素 C、表柔比星 或噻替哌作为 CIS 的主要治疗或 TCC 内镜治疗后的辅助治疗。最常用的是卡介苗免疫疗法。 局部滴注免疫或化疗可以按如下方式进行：

•逆行通过输尿管导管

•通过膀胱输尿管反流，继发于输尿管支架的存在

•顺行通过肾造瘘管

       逆行技术似乎对尿路上镜下切除的尿路上皮肿瘤或滴注用作CIS的主要治疗更有用;在这些情况下很少使用肾造瘘管。逆行给药技术的一个潜在缺点是无法评估到达先前治疗区域的治疗剂的确切量。为了确定决定膀胱-输尿管-肾反流的液体量，一些作者建议在定位JJ导管后进行膀胱造影。该体积的值介于 80 cc 和 250 cc 之间，稍后将在 BCG 滴注期间使用（ Irie 等人，2002 ）。关于通过肾造瘘管的顺行给药，主要争议表现为在治疗6周内肿瘤通过肾造瘘管播散的可能性。然而，大多数作者都认为这种风险降低了。在顺行卡介苗给药期间，应密切监测肾内压 ，以免超过 25 cm 的水。通常，1 × 108溶解在50cc盐水中的菌落形成单元 在1小时内施用。文献中发表的几项研究评估了辅助免疫治疗的效率（表8.5 ）。复发率在11%至85%之间，平均为28%。根据肿瘤分级，G1的复发率分别为25%，G2的复发率为27%，G3肿瘤的复发率为35%。

表 8.5.TCC辅助免疫治疗的结果

Jose等人（1996） 报告说，BCG和丝裂霉素C滴注似乎可有效预防复发，比率分别降至12.5%和14.2%。 Patel和Fuchs（1998） 用BCG辅助滴注治疗了12名患者，并报告在平均14.6个月的随访期内，88%的病例没有肿瘤复发。 然而，就肿瘤复发或进展而言，长岛犹太医学中心最近发表的一些研究否认了局部辅助免疫疗法的益处，无论肿瘤分期或分级如何（Thalmann等人，2002 ）。上尿路卡介苗滴注的主要并发症表现为卡介苗播散和尿脓毒症伴革兰氏阴性菌，两者的发生率都很低。

丝裂霉素 C 也被用作 TCC 的辅助治疗，患者耐受性良好。Eastham和Huffman报告了7例通过简单的J输尿管或在内镜切除术后通过经皮肾造瘘管在肾盂系统中滴注丝裂霉素C的病例。未记录继发性全身效应。仅在一个病例中观察到疾病进展（ Eastham和Huffman，1993 ）。

Keeley和同事得出了类似的结论，即丝裂霉素C可以在没有显着副作用的情况下施用，降低复发率，特别是对于高级别（2-3），多灶性肿瘤（ Keeley和Bagley，1997 ）。在这些情况下，辅助治疗的成功率可能与小的，孤立的，低级别肿瘤的成功率相似，但没有滴注治疗。

争议

8.7.1. 重复周期

    与膀胱肿瘤类似，输尿管镜治疗的TCC具有相对较高的复发率，无法确定这一事实是由于原发肿瘤细胞的二次植入还是与在这种情况下发生的尿路上皮场的变化有关。即使是开放性输尿管肿瘤的保守手术治疗，复发率也相对较高（12-18%），特别是在近端定位的情况下。与输尿管定位相比，通过手术方法保守治疗位于肾盂中的肿瘤具有更高的复发风险（ Iborra等人，2003 ）。

      过去5年发表的研究结果表明，输尿管镜治疗输尿管肿瘤的复发率增加，可能是由于选择不那么严格（大量肿瘤或近端输尿管病变的接近等）。在最初接受输尿管镜治疗的患者中，肾输尿管切除术的数量也有所增加（可能是由于越来越多的病例将输尿管镜方法作为首选）。

大多数肿瘤复发很小，可以通过内窥镜治疗（ 图8.34 ）（ Geavlete等人，2003c ， Geavlete等人，2004a ）。当复发广泛且在初始治疗后早期发生时，需要肾输尿管切除术（ 图8.35 ）。肿瘤复发的管理将根据每个病例的特殊性和适应症的类型来区分：选择性或命令性（ 图8.36 ， 图8.37 ）。

图 8.34.输尿管镜切除术后 12 个月输尿管肿瘤复发。

图 8.35.输尿管镜切除术后 3 个月的肿瘤复发：肾输尿管切除术标本 （a） 和详细 （b）。

图 8.36.双侧TCC，单肾或肾功能不全患者的治疗算法。

图 8.37.TCC和正常对侧肾患者的治疗方案。

    分化不良的多灶性肿瘤大于1.5cm，无论使用哪种类型的保守治疗（手术或内窥镜）都有很高的复发风险（Geavlete，2003a，b）。诊断时尿细胞学检查阳性也是一个不利的预后因素。原发性肿瘤（肾盂或输尿管）的位置是一个不稳定的、有争议的预后因素。

“新”尿路上皮肿瘤

    在接受TCC治疗的患者中，发生膀胱肿瘤的风险（ 图8.38 ）是可变的，范围在9%至47%之间。一些作者声称，这种风险与原发性肿瘤的分级之间存在直接相关性。此外，肿瘤多重性是关于膀胱肿瘤发展的负面预后因素（ Charbit等人，1991 ）。

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图 8.38.输尿管肿瘤（a）激光汽化后12个月发生浅表膀胱肿瘤，内镜下切除（b）。

8.7.3. 大面积肿瘤

     一些作者建议对大量肿瘤（超过2厘米）进行输尿管镜治疗（ 图8.39 ）。对于这些病例，可以连续应用几种程序，以8周的间隔重复，这是减少继发于治疗的炎症性病变所需的时间。建议最初使用Nd：YAG激光器（由于其穿透性），然后进行Ho：YAG激光汽化。

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图 8.39.大容量输尿管肿瘤。

高级别肿瘤

    大多数作者认为肿瘤分化不良的患者（ 图8.40 ）不适合输尿管镜治疗。然而，在某些情况下，尽管复发率很高，但输尿管镜检查可能是TCC患者的唯一选择（ Suh等人，2003 ）。

图 8.40.输尿管肿瘤（a），分化不良 - G3（b）。

对侧肾正常

    虽然它不是必需的适应症，但TCC的输尿管镜治疗越来越多地用于对侧肾正常的患者（ Geavlete等人，2005a ， Geavlete等人，2005b ）。几组患者已经证明了这种治疗的可行性。Elliot分析了21名TCC和对侧肾正常的患者（Elliott等人，2001 ）。其中37%的人在治疗后平均7个月后出现局部复发。输尿管定位的复发率（46%）高于肾盂定位（12%）。肾输尿管切除术在四例（19%）中是必要的。Chen和Bagley发表了一系列23名TCC和对侧肾正常的患者（Chen和Bagley，2000 ）。只描述了一例对侧肿瘤复发，其他是同侧复发（复发率 - 17%）。未描述转移性疾病病例。肾输尿管切除术在四名患者中是必要的（17%）。

总之，可以安全有效地进行TCC的输尿管镜治疗，即使在对侧肾脏正常的患者中也能保留肾脏单位。

并发症

     文献中描述的并发症是一般的（在输尿管镜手术中常见）和特异性。在肿瘤和邻近输尿管过度激光消融后，存在发生缩回性瘢痕和狭窄的风险。广泛性输尿管肿瘤的风险可能更高。Chen和Bagley报告139名患者中有12名（8.6%）发生狭窄（ Chen和Bagley，2000 年）。Elliot分析了一组54例患者，报告了6例输尿管狭窄病例，包括3例Nd：YAG激光治疗患者和3例电凝治疗患者。Keeley和同事报告了两名输尿管狭窄患者，其中一人正在接受Nd：YAG激光治疗（Keeley，1997a）。然而，相同的作者没有观察到在另一组接受Ho：YAG激光治疗的22例患者中狭窄的发生。必须使用适当的技术来避免在使用激光治疗时形成狭窄区域 - 只有当分束可见并朝向肿瘤时，激光才能被激活。

后续方案

      由于复发率高，输尿管镜下治疗TCC后的监测至关重要（Geavlete，2003a，b）。由于膀胱尿路上皮区发生新肿瘤的风险相对较高，因此必须对TCC手术治疗后的患者进行膀胱镜监测。有观点认为，输尿管镜检查是最敏感的手术，应常规用于术后随访。Bagley在随访方案中每隔6个月通过输尿管镜检查进行内窥镜监测，并观察到他的小组中只有五次复发中只有两次也被放射学检测到。Keeley报告，逆行输尿管造影术在检测上尿路复发性肿瘤方面的敏感性仅为25%，因此建议定期进行完整的内窥镜随访评估，如膀胱癌（ 表8.6 ）（Keeley，1997a）。

表 8.6.输尿管镜治疗TCC的随访方案

Chen和Bagley（2000）报告说，与输尿管镜检查相比，所有其他检查（尿液分析，逆行肾盂造影，输卵管镜细胞学/活检）在检测上尿路移行细胞癌复发方面的准确性较低。这就是为什么他们认为输尿管镜评估对于内镜下TCC切除后的监测至关重要，并且患者应长期进行内镜随访，可能是他们的整个生命。