黎平教授《缺血性脑卒中患者非神经外科手术的麻醉管理》

知识讲座

缺血性脑卒中患者非神经外科手术的麻醉管理

现在临床上缺血性脑卒中患者非神经外科手术越发常见，在我国，脑血管疾病已经是第一致残原因和第三致死原因，其中脑梗死是最常见的卒中类型。

脑梗死患者手术中的创伤、疼痛、应激等炎症反应会导致斑块不稳定、破裂，血小板激活，细胞受损，以及血脑屏障的损害等等。手术本身与卒中患者有协同放大效应，使死亡率增加，因此此类患者手术风险非常高。

Essen卒中风险评分量表中，危险因素包括糖尿病、既往心肌梗死等，Essen评分超过三分或近九个月内发过脑卒中的患者，是围手术期卒中的高风险人群。

做手术时，必须考虑患者是否属于窗口期，注意抗血小板或抗凝药物的使用，围手术期心律失常和术后低血压都有可能导致脑梗，总而言之，加强脑梗患者的麻醉管理，对于减少围手术期脑梗与术后并发症至关重要。

一、脑梗患者非神经外科手术的时机和再发脑梗的风险

脑梗死后，脑血管调节功能受损，脑灌注对血压的轻微变化非常敏感，属于被动状态，这种状况大概会维持1-3个月。脑梗死后的炎症、水肿以及软化等病理改变，极易受到因麻醉手术引起的血流动力学改变的影响。

脑梗死患者接受麻醉手术的间隔时间尚无定论。有研究显示，术前三月内发生卒中的患者，相较于无卒中OR 值更高，虽后续随时间推移相关数值会下降，但整体上仍比未患过卒中的患者数值高。

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》建议择期手术应尽可能推迟至卒中发生三月后，急诊或限期手术，应充分权衡风险与获益，将血压维持在基线水平100%-120%以内，建议在有创动脉血压监测下实施GDFT 联合预防性缩血管药物，确保脑血流灌注。

大动脉硬化或血栓形成会引起脑梗死，在遇到脑梗死时，一定要明确既往脑梗死的病因，做颈动脉超声、MR 和CT脑血管造影检查，制定预防措施。对于有症状的颈动脉病变患者建议在12周内进行血流重建，对于无神经症状和体征的患者，可以不进行检查。

总而言之，决策时一定要考虑：脑卒中复发、其他心血管事件、患者自身因素等风险，权衡延迟手术风险与获益的比例，限期手术建议在4-6周后进行，择期手术则至少要3个月，有条件的可以推迟到9个月。

二、脑梗患者非神经外科手术抗血小板药物的围术期管理

抗血小板聚集治疗是缺血性脑卒中和TIA二级预防的重要措施，围手术期停用可能会增加脑梗死复发风险，继续使用可能会增加手术出血风险。术前长期服用抗血小板药物的患者，应根据手术部位、创伤大小、围手术期出血/血栓风险决定术前是否停用药物、停用种类、停用时间及替代方案，确保风险最小化。

各类手术围手术期血小板药物使用建议

1、牙科手术、皮肤科手术：

出血风险低，应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议患者继续使用该类药物治疗。

2、眼科手术：

应用抗血小板药物时，白内障手术期可能不增加出血风险，建议继续应用；玻璃体视网膜手术可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用，高风险患者继续应用；青光眼手术可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林，卒中高风险患者手术可以继续应用，但是需充分告知患者可能增加的出血风险。

3、产科和椎管内麻醉：

阿司匹林常用于孕期子痫，其对于母体出血情况以及胎膜早破和产后的出血情况，阿司匹林与对照组相比不具有统计意义。阿司匹林不增加椎管内出血风险，建议需要的患者在椎管内麻醉期间继续应用，特别注意，阿司匹林与其他抗栓药物联用有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。

4、内窥镜手术：

在内窥镜操作中，阿司匹林可以安全用于诊断性内窥镜下检查、息肉切除术及括约肌切开术，建议患者在手术期间继续应用，但阿司匹林可能增加黏膜下剥离/切除术的出血风险，建议卒中低风险人群术前停用，卒中高风险人群继续服用治疗。

5、骨科手术：

很多证据表明阿司匹林会增加出血风险，但是出血相关的恶性并发症并无增加，且骨科患者围手术期栓塞概率很高，阿司匹林可对栓塞起预防作用，因此建议骨科患者使用。

6、腹部手术：

腹腔镜下手术，抗血小板药物不增加出血风险，建议使用；普通开腹式手术，有明确增加出血的风险，建议卒中低风险患者在术前停用，高风险患者继续使用，但要明确告知患者可能增加出血风险。

7、CABG手术：

建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗，此外建议术前停用氯呲格雷，术后可以考虑尽早恢复氯呲格雷治疗。

三、脑梗患者非神经外科手术中血压管理原则

CBF 自动调节存在个体差异，麻醉期间通气管理会影响脑血流，建议把二氧化碳维持在40-45mm Hg ，对于维持脑血流意义重大。

头高沙滩椅体位时，由于流体重力以及全身麻醉的影响，血管收缩、外周阻力增加以保障脑灌注的机制收到抑制。此时于心脏水平测到的血压，不能反应脑内动脉压，应将有创动脉血压监测（IABP）的换能器置于外耳道。如果没有监测IABP，臂袖测量的无创血压，则臂袖和脑部之间的距离每高一个厘米，血压要下降0.77个毫米汞柱，因此在监测时，一定要用臂袖的血压减去和脑部之间的流体静压差，才能得到真实的脑部血压。

讨论环节

吴刚明教授：围手术期脑卒中的识别往往延迟并且缺乏干预，常常带来较高的死亡率和致残率，有文献报道达到了80%，这说明出院需要长期护理。许多患者在临床上属于隐蔽性脑卒中，会出现术后长期认知障碍风险，短期脑卒中认知能力下降等。脑卒中的高危因素包括高血压疾病、心脏瓣膜疾病等。目前对于脑卒中的快速判断比较困难，在此想要请教黎平主任，我们在手术期间通过哪些检查手法或可以快速判断术中发生的脑卒中？

黎平教授：从报道来看，卒中真正发生在麻醉中是很少的，更多是发生在术后一天到两天或之后。我们医院曾经有一个住培学员，边给患者贴电极片边交流，过程中发现患者说话含混不清，请示老师后停止手术做了影像学检查，发现患者发生了脑梗。因此如果我们想要发现脑卒中必须要进行监测，用好FAST识别法，监测好麻醉残余情况，监测设备主要是CT和核磁共振的使用。

吴刚明教授：谢谢黎教授，虽然目前文献认为麻醉方式对于脑卒中并没有明显差异，但如果术中观察细致，血压血氧调控更好，可以尽量减少或避免循环波动降低脑卒中风险。

黎平教授：此外，术中脑电监测也可以提示有无发生缺血风险的可能，可以用双通道脑电镇静深度监测提供信息。

乔欣教授：黎主任提到的五个病例，以及择期、限期以及急诊手术如何抉择都需要斟酌。推迟手术的目的有三个，找到脑卒中的原因，等待脑血流自助调节机制恢复，以及等待期行综合措施干预，如戒烟、控制血压、排查抗凝类药物等。缺血性脑卒中病因分为两大类，血管壁本身的病变，血液成分改变。我们医院之前有过缺血性脑卒中患者进行非神经科手术麻醉，首先要延期三到六个月以上，但是还要做术前和术后评估，关注患者在术前延迟手术原因的排查，病情有无变化，是否复查脑CT和核磁共振。脑梗患者麻醉深度检测仪数值误差很大，脑电监测对于缺血性脑梗患者是否和正常患者不太一样，如何处理和判断监测结果需要重视。

吴彬教授：个人观点认为，可以分为两类人群，发生过脑梗患者，脑梗已经痊愈/未发生脑梗但围手术期脑卒中高风险患者的管理。这两类患者在围手术期的麻醉管理上有一定共同点，也有不同点，我们应具体从多角度进行分析。

点评环节

肖飞教授：脑卒中患者手术通常要进行风险评估，从神经科角度来讲，首先要评估麻醉风险，尤其注意有脑梗塞既往史患者及患者本身血管情况。如果有新发脑梗塞，病情比较稳定，手术最好在三个月后进行。如果患者是恶性肿瘤或急性外伤，必须进行急诊手术，此时必须权衡脑梗死再发和手术治疗之间的风险，通常我们会采用头颈部CTA 检查。神经科血管介入手术比较多，其指征为患者头颈部大血管是否有相应症状，狭窄程度是否大于70%，再考虑介入干预。如果患者有脑梗死或脑供血不足情况，需要在血管狭窄程度大于等于50%时，进行血管干预，比如支架植入。CT评估只能以循环学来看椎管狭窄程度，如非急诊手术，患者狭窄程度又大于等于50%，此时我们可能会请神经科进行风险评估，是否进行血管干预。

如果患者本身血管情况非常差，围手术期脑梗死概率非常高。如果患者本身血管还可以，但头颈部血管有不稳定斑块，软斑块，有可能造成斑块破裂及脱落，也会造成患者脑缺血。测定斑块稳定状态时，如果斑块位于颈内动脉，常规采用颈动脉超声评估，若斑块位于颅内血管如椎动脉等，可以进行磁共振血管高分辨率成像技术，目前影像科此技术应用较少。应用FAST识别脑梗死比较容易，但如果卒中已经发生了一段时间，就错过了干预时间。特别需要注意，在新发脑梗4.5小时内，可以考虑药性溶栓，但如果2-3周内有手术，溶栓有增加出血的风险。

之前有位直肠癌患者术后发生了脑梗死，患者家属状告外科，在鉴定时说发现血栓较早为什么没有溶栓，外科解释两周内有大型手术是溶栓禁忌症，当时另外一个普外科医生认为，直肠癌手术溶栓出血率可控，可以进行溶栓。不同专科对于溶栓的风险认知可能有互相冲突的地方。如今取栓获得了很大的发展，取栓会延长时间，许多患者在进行影像学评估后，十几个小时还可以进行取栓。是否能在术中通过监测手段及早发现，常规脑电监护灵敏度不是很高，可能记录不到双侧脑电波不对称情况。运动诱发电位监测可能对于麻醉患者脑意识监测有帮助，它通过刺激相应位置记录诱发电位的波纹，在强度足够时，对脑皮层刺激还会引发四肢不受意识控制的活动。

何开华教授：脑梗患者的非神经外科手术临床上十分多见，黎平教授从三个方面给出启示，个体化问题非常关键，无论老年人还是成年人，都可能发生问题，尤其是发生过脑梗死的患者。新研究发现，高血压是一个高危因素，在围手术期术前处理十分关键，但个人认为，稳定压倒一切。有些患者高血压病龄二十多年，血管已经发生了病理性改变，还有一些血压控制不佳的患者，很容易出现问题，但低血压患者更容易在围手术期发生脑梗死，所以没有绝对定论，稳定压倒一切，应该注重个体化，关注脆弱患者。

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