【爱儿小醉】肺动脉高压患儿的麻醉：与心导管和非心脏手术相关的临床严重不良事件

上海儿童医学中心‍

引言

小儿肺动脉高压 (PH) 是一种复杂的多源性疾病。目前的多项研究已明确，PH是儿童心导管术和非心脏手术围术期并发症发生率和死亡率增加的危险因素。为确定小儿PH与临床严重不良事件的相关因素，以协助临床医生进行风险分层，波士顿儿童医院的研究人员Stein等在获得机构审查委员会批准后，收集电子病历中从2015年至2018年期间，诊断为PH并接受心导管检查的所有18岁以下患者的数据，并进行回顾分析。本文将介绍其发表在2022年6月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》上，题为“Anesthesia in children with pulmonary hypertension：clinically significant serious adverse events associated with cardiac catheterization and noncardiac procedures”的研究结果。

方法

2015年至2018年期间，在儿科麻醉医师镇静/麻醉和监护下接受心导管检查的PH患儿均被纳入研究。纳入标准至少符合以下一项：肺血管阻力升高（> 3 Wood 单位）；平均肺动脉压升高（>25 mmHg）；经血管扩张治疗的PH，以及腔-肺吻合术后的单心室循环患儿跨肺压差大于6 mmHg（不考虑肺动脉压力）。排除通过cMRI、CT或心导管检查判断主肺动脉侧支为肺血流主要来源的患儿。

根据病史的描述，并以Panama肺动脉高压标准为指导记录PH病因。多种病因导致的PH在所属的每个类别中分别记录。回顾心导管检查前最近的超声心动图。剔除年满18周岁，心、肺移植术后，或以后的心导管检查显示使用血管扩张药后PH消失的患者。

记录检索到的在儿科麻醉医师监护下进行的首次和以后每次心导管数据。根据主要麻醉方法，患者被分为3类：吸入麻醉(七氟烷或异氟烷)，全凭静脉麻醉，或仅通过口服或肌注给药。气道管理分为气管造口、气管内插管、声门上气道装置、经鼻导管或面罩吸氧的自主呼吸。

开始收集数据前，明确仅导致重要临床后果的主要不良事件才会被纳入临床显著严重不良事件的综合结局。综合结局定义为发生以下1种或多种情况：低血压，术后需要给予升压药泵注（不包括在麻醉期间单独使用升压药）；血氧饱和度从基线下降，需要临床干预（延长，>1分钟）的低氧血症，例如持续增加FiO2，持续改变通气策略，改变气道管理，额外的药物治疗，或改变手术方法）；需要气道升级管理（例如对最初在自主呼吸状态下镇静或麻醉的患者进行气管插管）；需要药物或电治疗的心律失常；开始或升级血管扩张剂治疗；术前不需要有创呼吸支持的患者术后需要有创正压通气（一般为插管患者术后不拔管)；24小时内心肺复苏(CPR)、体外膜氧(ECMO)支持或死亡。回顾病历记录，查找麻醉期间的综合结局，以及麻醉期间或麻醉后24小时内的CPR、ECMO或死亡情况。

统计分析

遵循加强流行病学中观察性研究报告质量（STROBE）指南。分类数据以频率和百分比表示，连续数据以中位数和四分位数间距表示。以仅截距广义估计方程(GEE)模型估计不良事件发生率，95%置信区间（CI），并考虑同一受试者的受试者内部相关性。采用混合效应回归分析确定与不良事件复合结局的相关因素，并考虑同一受试者多次被检索。结果以调整后的优势比（aORs）及相应的95% CI和P值表示。在单因素分析中P值为0.05的因素被纳入多因素分析。为控制由于多次测定导致的假阳性结果，多因素分析中保守的以P < 0.01为统计学显著差异。

结果

249名儿童进行了862次操作，其中592例为心导管术，278例为非心脏手术和诊断影像检查。中位年龄为1.6岁（IQR，0.5~8岁），中位体重9.5 Ibs（IQR，5.4 ~ 21.2 Ibs）。PH的病因包括左心疾病（45%）、左向右分流生理（30%）、肺静脉狭窄（20%）、肺部原发疾病（20%）、特发性或原发性肺动脉高压（9%）、先天性膈疝（7%）和风湿病（1%）。心导管血流动力学资料显示平均肺动脉压的中位数为36 mmHg（IQR，29-48 mmHg），肺血管阻力中位数为5.1Wood单位（IQR，4-8.3）。

接受心导管术的患儿82%采用气管内插管的全身麻醉，并吸入七氟烷或异氟烷（84%)， 10% 鼻导管或面罩供氧的自主呼吸下镇静，4% 采用声门上气道装置下的全麻。48% 的患者需要给予正性肌力支持，14% 吸入一氧化氮（iNO）治疗PH（不包括仅仅用于血管扩张测试者）。23% 的患者在心导管术后转入重症监护。

首次心导管术后接受非心脏手术和影像学检查的患者通常年龄更小、体重更轻（中位年龄0.7 v 1.6岁，中位体重6 v 9.5 kg）。四分之一病例还包括气道操作，例如喉镜、支气管镜、气管造口术和扁桃体切除术(n = 70，25%)。59% 的患者行气管内插管全麻，并吸入七氟烷或异氟烷（69%），18% 自主呼吸下鼻导管或面罩供氧，5% 采用声门上气道装置。31% 患者在麻醉期间需要开始新的正性肌力支持，10%接受iNO治疗PH。27% 的患者麻醉后转入重症监护室。

心导管病例临床严重不良事件发生率为 28%（95% CI，24%-33%）。非心脏手术为22%（95% CI，17%-28%)。最常见的不良事件是术前不需要有创呼吸支持的患儿术后需要有创正压通气（n = 145，17%）、术前不需要血管活性支持的患者术后需要血管活性输注（n = 99，11%），以及需要临床干预的明显低氧血症（n = 63，7%）。多因素分析显示，低龄（aOR，每减小1.4岁；CI，1.1-1.9；P= 0.01）是发生临床显著严重不良事件的独立相关因素。心导管手术室中的操作与临床显著不良事件发生率增加相关（aOR，5.1；CI，1.7-16；P=0.004）。操作时间延长与与严重不良事件相关（aOR，1.3/30；CI，1.1-1.4；P= 0.001）。气管切开术患者发生不良事件的可能性较低（aOR，0.1；CI，0.04-0.5；P= 0.001）。介入心导管与严重不良事件发生率增加相关（OR 2.23；CI，1.5-3.3；P <0.001)。各介入治疗类型的不良事件发生率无显著差异。

4例患儿发生术中心跳骤停，2例在主手术室进行气道操作期间，2例在心导管操作期间。3例继发于插管或支气管镜操作期间的低氧血症。1例左心发育不全综合征、部分肺静脉异位引流，I期姑息术后患者紧急插管行ECMO。3例麻醉后24小时内心跳骤停。无术中死亡，一例患儿在麻醉后24小时内死亡。对24小时内死亡、ECMO或CPR复合结局的混合效应回归分析没能确定任何与患者、麻醉或手术相关的因素。

结论

这项经心导管确诊PH患儿的大型队列研究表明，虽然入组患儿可以得到监护并安全离院回家，但围术期不良事件的风险仍很高。低龄、手术持续时间长、心导管手术室位置等因素与有临床意义的严重不良事件独立相关，而术前气管造口术与有临床意义的严重不良事件相关性较小。与单纯的诊断性心导管操作相比，介入心导管术的临床显著严重不良事件的发生率几乎翻倍。在儿科PH患者的麻醉管理中，控制气道或气道操作期间，包括麻醉诱导和苏醒期应被视作高危期。对于罹患PH的幼儿，应仔细规划手术流程以减少麻醉时间。另外，需要进一步的研究来确定和评估降低PH儿童围手术期特殊风险的策略。

爱儿小醉的点评：

作者展示了一项肺动脉高压患儿麻醉下行心导管、非心脏手术或影像学检查相关的临床严重不良事件的回顾性横断面研究。整个队列不良事件的发生率为26%，主要包括术后需要机械通气，低血压术后需要升压药维持，需要临床干预的低氧血症。低龄患儿发生临床严重不良事件的风险较高，年龄每增加1岁，风险就会降低。此外，在心导管室中进行操作和较长的手术时间也是相关的危险因素。与单纯诊断性导管相比，介入性导管与临床严重不良事件发生率增加相关。因此，PH患儿更需要来自包括儿科麻醉医师、心脏重症监护医师、普外科医师和儿科心血管外科医师等多学科团队的格外的关注和共同努力。

何为PH患者最安全的麻醉方法一直争议不断，有人认为应避免全麻，另一些人则认为全麻和控制气道最安全。本研究的单因素分析显示麻醉方法和不良事件之间存在关联，然而在多因素回归结果显示麻醉方法与严重不良事件之间没有明显的相关性。围麻醉期，呼吸事件依然是儿童围术期心脏骤停的常见原因，特别对于潜在心脏病的儿童。同时，麻醉诱导和复苏期，以及其他任何气道操作期都应被视为发生呼吸道不良事件的高危期。本队列研究中既有迅速建立安全气道，成功复苏后而无显著后遗症的病例，也存在低氧血症和/或低通气迅速发展为肺动脉高压危象的病例。

此外，在研究报告也反映出儿科麻醉医师在PH患者麻醉管理中一些心得，例如清醒拔管以确保充分的氧合和通气，注意充分镇痛和避免苏醒期躁动以防止肺血管阻力增加。对于婴幼儿或肺血管阻力不稳定的高位患儿则建议转入心脏重症监护室内监护和复苏，必要时予吸入一氧化氮。

白 洁  黄 悦 

编译自： Stein ML, Staffa SJ, Charles AO, et al. Anesthesia in children with pulmonary hypertension：clinically significant serious adverse events associated with cardiac catheterization and noncardiac procedures. J cardiothor vasc an.2022, 36(6): 1606-1616.

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