双支架辅助弹簧圈精准栓塞大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤

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作者：关峰  * 刘健 孙瑄 刘爱华 

单位：北京天坛医院（  *  北京世纪坛医院）

导读

大脑中动脉分叉部动脉瘤是颅内常见动脉瘤，多属于宽颈动脉瘤，治疗具有一定挑战性。以往双微导管技术、球囊辅助瘤颈重塑形技术、微导丝辅助瘤颈成形技术等治疗方式只能解决少数宽颈动脉瘤的治疗。随着支架辅助技术的进步，目前多采用支架辅助弹簧圈治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤。将支架放置在动脉瘤颈口，可将瘤颈口大部分阻挡，使宽颈动脉瘤成为窄颈动脉瘤，弹簧圈在瘤腔内稳定不易脱出，该项技术的应用有效降低了动脉瘤的复发率和促进瘤体血栓形成。

        病情简介

患者，女，59岁

主诉：   体检发现颅内动脉瘤半月余。 现病史：   患者入院半月余在当地体检中发现颅内动脉瘤，为求进一步诊疗而来我院就诊。于北京天坛医院行头部CTA检查显示左侧大脑中动脉分叉处可见不规则囊状突起，大小约10＊8＊7 mm；右侧颈内动脉C6段小突起，直径约1.8 mm。未给予任何系统治疗，以“颅内动脉瘤”为诊断收入我科。患者自患病以来,饮食可,睡眠可,二便如常，体重无明显变化。 既往史、个人史、家族史：   既往肾病综合征20年，于当地系统治疗和随诊。否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、精神病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认外伤史及手术史，输血史，否认过敏史，否认吸烟、饮酒史。 神经系统查体：   神经系统查体无阳性体征。 辅助检查：   头颅CTA（2021-01-27，北京天坛医院）:左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，右侧颈内动脉C6段动脉瘤。 其他脏器及血管功能评估：   血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病毒筛查阴性；新冠病毒核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。

血小板凝集试验三项

CYP2C19基因检测

2021-01-27  CTA   北京天坛医院

2021-01-27  CTA   北京天坛医院

术前诊断：  

    左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤

    右侧颈内动脉C6段动脉瘤

    肾病综合征

术前用药：  

    阿司匹林肠溶片  100 mg  Qd（7天）

    氯吡咯雷片            75 mg  Qd（7天）

    阿托伐他汀钙片    20 mg  Qd（7天）

手术方案：  

     全脑血管造影+双支架辅助弹簧圈栓塞左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤

手术指征：  

     手术干预避免远期动脉瘤破裂风险

手术风险：  

     术中及术后动脉瘤破裂出血

     血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞

     急性支架内血栓形成

     穿支动脉闭塞

     术后动脉瘤残留

手术过程  

术中造影 左侧颈内动脉

微导丝至M2下干远端

支架微导管至M2下干远端

微导丝至M2上干远端

支架微导管至M2上干远端

微导丝超选进入动脉瘤腔内

弹簧圈微导管进入动脉瘤腔内

弹簧圈成篮后双支架Y形植入左侧大脑中动脉的M1、M2段血管内

弹簧圈栓塞后即刻造影，动脉瘤致密栓塞

栓塞后左侧颈内动脉造影

手术材料  

Synchro-14 微导丝       0.014 in×200 cm

SL-10 微导管                   150 cm×6 cm

Echelon-10 微导管          45° Tip Shape

Neuroform Atlas 支架     3.0 mm×24 mm

弹簧圈      6 mm×15 cm、 5 mm×15 cm

                  5 mm×15 cm、4 mm×8 cm

                  4 mm×  8 cm、 2 mm×6 cm  

                  2 mm×  6 cm、 2 mm×4 cm 

术者思考：

大脑中动脉分叉部动脉瘤是颅内常见动脉瘤，多属于宽颈动脉瘤，约占破裂动脉瘤的30%。由于大脑中动脉分叉部解剖的特殊性及该部位动脉瘤形态的特殊性，使该部位的复杂动脉瘤不容易达到致密栓塞, 并且容易影响载瘤动脉以及分支血管的血供而产生脑梗死等并发症。过去由于介入材料和技术的限制，单纯应用弹簧圈栓塞只能治疗窄颈动脉瘤，很多宽颈动脉瘤无法行血管内介入治疗。双微导管技术、球囊辅助瘤颈重塑形技术、微导丝辅助瘤颈成形技术等治疗方式也只能解决少数宽颈动脉瘤的治疗。 随着支架辅助技术的进步，目前多采用支架辅助弹簧圈治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤。将支架放置在动脉瘤颈口，可将瘤颈口大部分阻挡，使宽颈动脉瘤成为窄颈动脉瘤，弹簧圈在瘤腔内稳定不易脱出，该项技术的应用有效降低了动脉瘤的复发率和促进瘤体血栓形成。目前常用颅内动脉支架有Neuroform Atlas、Enterprise等。 支架辅助弹簧圈技术的优势体现在：①支架可以跨过动脉瘤颈并干扰动脉瘤内通常的血流模式, 促进了瘤腔内血栓形成, 引起动脉瘤腔内的组织机化；②因为支架不进入动脉瘤腔, 所以降低了瘤壁破裂的可能性；③支架的网眼相对缩小瘤颈并为填入的弹簧圈提供支撑作用；④弹簧圈完全被限制在支架与动脉瘤囊之间, 有效防止了弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉；⑤Neuroform Atlas自膨式支架对血管刺激性相对减低, 避免了支架在血管内操作过程中对血管壁的损伤。该支架超薄、自膨胀设计使其具有极好的柔顺性, 能够很好地顺应血管的形态。其远近端具有标记, 使得支架释放的过程在透视下清晰可见。 当动脉瘤颈偏向一侧分支者，可选单一支架释放至大脑中动脉分支及主干，覆盖瘤颈大部分。如果宽颈动脉瘤均等位于上下分支动脉中央部，单一支架展开后不能满意阻挡瘤颈，则需要双支架Y形植入大脑中动脉的M1、M2段血管内。本例患者为宽颈动脉瘤，且动脉瘤均等位于上下分支动脉中央部，我们采用Neuroform Atlas支架Y形植入的方法成功栓塞动脉瘤。本例患者栓塞后近期效果满意, 远期仍有动脉瘤复发的风险, 所以该项技术的最终效果还有待于长期的随访研究。

（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京天坛医院 主任医师、教授、 博导

北京市神经外科研究所脑血管医工结合研究室负责人

北京市神经介入工程技术中心副主任

生物材料临床转化联合实验室副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“ 登峰团队”、北京市高层次卫生人才、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、国家卫健委脑防委菁英先锋奖，中国卒中学会优秀科技工作者。近5年以第一作者及通讯作者在国际脑血管领域核心期刊刊登发表SCI论文48篇，中科院一区与二区Top期刊收录SCI论文（Bioactive Materials 、Neurology、Stroke等）17篇，获得国家专利20项（第一发明人18项），主编 / 主译脑血管领域专著3 部，已培养硕士生16名，博士生11名，博士后2名。

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