EASL2022中国力量丨韩国宏教授：预防TIPS术后再出血，无需联合静脉栓塞，但需要更新PPG值

门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。

当地时间2022年6月22日-26日，欧洲肝脏研究学会年会(EASL 2022)在英国伦敦召开。西安国际医学中心医院消化病医院执行院长韩国宏教授团队于会上发表多项关于TIPS的研究。肝胆相照平台特邀请韩教授团队对其中两篇研究重点分享，供临床医生参考。

预防TIPS术后静脉曲张再出血，无需联合静脉栓塞

研究背景和目的

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最常见的致死性并发症。TIPS已经广泛应用于门脉高压并发症的治疗，尤其是治疗食管胃静脉曲张出血。然而，对于肝硬化静脉曲张出血患者，在行TIPS术治疗或预防再出血的同时是否栓塞曲张静脉目前指南尚无明确推荐，临床对此也多有争论。本研究旨在评估在TIPS基础上联合静脉栓塞是否能进一步降低肝硬化患者TIPS术后静脉曲张再出血的发生率。

研究方法

研究选取2014年6月至2016年2月连续6周内发生静脉曲张出血的134例肝硬化患者，随机(1:1)分为单纯TIPS组(TIPS组，n=65)和TIPS+静脉曲张栓塞组(TIPS+E组，n=69)两组，以预防静脉曲张再出血。主要终点为全因再出血。

研究结果

所有患者均成功TIPS和静脉曲张栓塞。TIPS组中位随访63.1个月，TIPS+E组中位随访61.8个月，TIPS组21例(32.3%)，TIPS+E组16例(23.2%)患者达到主要终点(p=0.324)。

两组之间2年的全因再出血累积发生率差异无统计学意义(TIPS+E vs TIPS：11.6% vs 16.9%；HR: 0.69，95%CI，0.36-1.32；p=0.264)。

两组间分流功能障碍(15.9% vs 18.5%，p=0.875)、明显肝性脑病(36.2% vs 46.2%，p=0.322)、死亡(34.8% vs 38.5%，p=0.807)和其他不良事件的发生率均无显著差异。

研究结论

在肝硬化患者中，TIPS联合静脉曲张栓塞并不能进一步预防静脉曲张再出血。本研究不支持在TIPS期间同时行静脉曲张栓塞以预防静脉曲张再出血。

更新目标PPG值，以减少覆膜支架TIPS预防静脉曲张再出血患者的临床事件

研究背景和目的

长期以来，门静脉系统压力梯度(PPG)值≤12mmHg或下降≥20%被认为是TIPS预防静脉曲张再出血的目标。然而，该值是在裸支架时代定义的。未达到这一目标不一定意味着再出血。本研究旨在明确测量PPG作为结局预测指标的最佳时间点，并在覆膜支架TIPS方案中更新PPG的目标值以预防静脉曲张再出血。

研究方法

研究纳入2017年1月1日至2019年10月31日连续接受TIPS治疗急性静脉曲张出血或二级预防再出血的患者。采用局部麻醉和8mm覆膜支架进行TIPS手术。分别测量术前、支架置入后即刻(即刻PPG)、术后24-72h内(早期PPG)和1个月时(晚期PPG)的PPG。

研究结果

TIPS指征分别为二次预防再出血463例(93.7%)和预防性TIPS31例(6.3%)。中位随访时间为24.4(17.2-36.7)个月。基线、即刻、早期和晚期PPG值分别为24.4±5.8mmHg、8.2±3.0mmHg、8.9±3.1mmHg和8.7±3.2mmHg。

在多变量分析中，绝对早期和晚期PPG是再出血的独立预测因素，具有相似的HRs(1.11[1.02–1.21]，p=0.015，vs 1.09[1.01–1.20]，p=0.029)和限制性立方样条(rcs)曲线。

考虑到出院前获取早期PPG较容易，因此将其作为首选时间点。早期PPG预测再出血的最佳鉴别临界值为14mmHg。

将患者分为三个亚组：早期PPG≤12mmHg、>12mmHg但≤14mmHg和>14mmHg。早期PPG≤14mmHg的患者(无论是否低于12mmHg)，静脉曲张再出血率相似，均低于早期PPG>14mmHg的患者(log-rank p=0.011)。

对于肝性脑病(HE)，多变量分析表明，早期PPG降低([基线PPG-早期PPG]/基线PPG)是一个独立的预测因素(HR 1.05[1.03–1.07]，p<0.001)，最佳临界值为55%。

鉴于这些结果，PPG的最佳窗口应该是绝对早期PPG值≤14mmHg(以控制再出血)，早期PPG减少≤55%(以避免HE)。与其他亚组相比，该亚组患者在再出血和HE方面的结果最令人满意。

研究结论

测量PPG作为预后预测因子的最佳时间点应在术后早期(24-72h内)。在覆膜支架TIPS时代，将早期PPG的绝对值从≤12mmHg提高到≤14mmHg并不影响再出血率，PPG降低≤55%可能有助于降低HE风险。

专家简评

韩国宏教授：食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最常见的致死性并发症。TIPS(经颈内静脉肝内门腔静脉分流术)已经广泛应用于门脉高压并发症的治疗，尤其是治疗食管胃静脉曲张出血。然而，对于肝硬化静脉曲张出血患者在行TIPS术治疗或预防再出血的同时是否栓塞曲张静脉目前指南尚无明确推荐，虽有文献报道，但结论并不一致。因此，对于TIPS是否联合曲张静脉栓塞预防静脉曲张再出血尚有争论。特别是，在目前覆膜支架时代，是否需要常规栓塞曲张静脉仍值得进一步研究。在纳入的研究中，栓塞剂、栓塞时机(TIPS术前还是TIPS术后)、静脉曲张的类型以及静脉曲张栓塞的适应证存在较大异质性。因此，我们设计了这项随机对照试验(RCT)，旨在比较TIPS联合曲张静脉栓塞与单纯TIPS预防肝硬化患者静脉曲张再出血的有效性及安全性。

研究结果显示，TIPS联合曲张静脉栓塞与单纯TIPS相比，对预防肝硬化静脉曲张再出血没有明显优势。在大多数患者中，单纯的TIPS可以实现较低的再出血率，因此，联合曲张静脉栓塞没有必要。考虑到TIPS联合曲张静脉栓塞可能增加医疗费用、辐射暴露、手术时间和异位栓塞的风险，在使用TIPS降低门静脉压力后，并不推荐所有患者都常规进行曲张静脉栓塞。

目前认为，肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者行TIPS术后PPG应降至12mmHg以下或降低幅度超过20%以达到预防再出血的目的。PPG的测量对于预测肝硬化患者预后十分重要。然而，TIPS术后PPG呈现动态变化，其原因尚不明确。我们针对这一疑问，动态监测术前、支架置入后即刻(即刻PPG)、术后24-72h内(早期PPG)和1个月时(晚期PPG)的PPG，最后得出结论：测量PPG作为预后预测因子的最佳时间点应在术后早期(24-72h内)。在覆膜支架TIPS时代，将早期PPG的绝对值从≤12mmHg提高到≤14mmHg并不影响再出血率，PPG降低≤55%可能有助于降低HE风险。

专家简介

韩国宏 教授

西安国际医学中心医院消化病医院执行院长

医学博士、主任医师、教授，博士生导师

原空军军医大学西京医院消化病医院消化介入科主任

西京医院国家消化疾病临床医学研究中心血管介入组原组长

BavenoⅦ（国际门静脉高压最权威组织）专家组成员（Faculty）

亚太原发性肝癌理事会理事(APPLE Council Member)

中国研究型医院学会介入专业委员会副主任委员

中国医师协会介入医师分会常委兼肿瘤介入专业委员会副主任委员

中国老年学学会老年病学分会副主任委员

中国抗癌协会肝癌专业委员会常委

中华医学会消化病学分会消化微创与介入协作组副组长

卫健委原发性肝癌诊疗规范专委会介入治疗组副组长（2011版、2017版、2019版和2022版）

陕西省医学会介入放射学分会副主任委员等

以第一负责人承担/完成国科金重点国际合作项目、863子课题、国家“十一五”支撑课题等10余项。2021年入选全球学者库，2020年中国消化病领域排名第6，近10年（2011-2021年）中国消化病领域排名第11，近10年（2011-2021年）影像医学排名第14，2021年中国肝病领域排名第19，入选“中国高被引学者“榜单（2020和2021）。

获2018年度第二届国家名医盛典-国之名医优秀风范称号，2011年至2018年连续八年被评为《中国名医百强榜》Top10dr。

参加十余项国际多中心肝癌靶向/免疫和/或介入治疗临床试验；设计启动了十余项团队牵头的国内多中心临床试验。2011年以来，围绕门脉高压和肝癌的多项研究成果，以第一或通讯作者在Nat Rev Gastro Hepatol、Ann Oncol、Lancet Gastro Hepatol、Gastroenterology、Gut、J Hepatol、Radiology、Hepatology、Clin Cancer Res、Am J Gastroenterol等国际权威杂志发表SCI论文154篇，单篇论著最高73.08，其中大于30分和10-30分的论著分别为11篇和12篇。

第一作者简介

吕勇，空军军医大学医学博士，博士后，主要从事门静脉高压及肝脏血管病的临床研究，以第一作者在Lancet Gastroenterology & Hepatology、Gut、Hepatology、Radiology、American Journal of Gastroenterology等国际期刊发表SCI论文16篇，其中影响因子10分以上6篇，单篇最高影响因子45.042分。2017年获军队科学技术进步一等奖（排序6/15），2018年获陕西省第四届研究生创新成果奖一等奖，2019年获中国博士后科学基金第1批特别资助（站前）项目。