肝病与代谢病月报（2022年7月·第19期）——脂肪肝与运动

前言  

《肝病与代谢病月报》依托杭州师范大学肝病与代谢病研究所、浙江疑难肝病协作组以及长三角脂肪肝临床中心区域联盟，以知识服务为原点，立足于临床，以学术性、专业性为导向，设立学术前沿与临床荟萃两大栏目，通过文献分享、专家点评、病例分享等，引领学术前沿、解析热点难点，助力提升肝病与代谢病的临床诊治与临床研究水平。

2022年7月《肝病与代谢月报》聚焦「脂肪肝与运动」，分享5篇国外关于脂肪肝与运动的相关报道以及脂肪肝学院科普直播中沈歆博士讲解“如何让运动为肝脏减脂”的科普视频，在视频中沈歆博士还教学分享了几个居家运动的动作。

本期主编      

沈歆

中医学博士，主治医师，运动处方师，国家注册营养师。

任职杭州师范大学公共卫生学院健康管理系，从事健康管理专业的本科教学及科研工作，并于杭州师范大学附属医院进行脂肪肝、肥胖患者的减重和慢病管理工作。对肥胖及糖尿病等代谢性疾病的中医调理、营养指导、运动干预有较丰富的临床经验。目前已形成中医—西医—营养—运动—健康管理闭环。

现为中国社会福利与养老服务协会团体标准技术委员会专家委员、中国医药卫生事业发展基金会功能医学专业委员会委员。浙江省卫健委健康管理师培训专家。从事肥胖及代谢性疾病患者的饮食、运动、中医药综合干预及健康管理工作。参与多项国家级及省级课题。

主编致辞 

自2014年10月国家提出促进康体结合，发挥体育锻炼在疾病防治以及健康促进等方面的积极作用后，2016年到2019年期间，国家颁布了一系列重要文件，明确提出推动形成体医融合的疾病管理和健康服务模式，这是落实健康中国的重要途径。  

在慢性病高发的当下，体力活动不足是慢性病的重要危险因素。对于NAFLD来说，更应该重视运动对该疾病的预防和治疗作用。一方面，NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝脏生物化学指标异常的首要原因，越来越多的证据表明NAFLD可直接导致肝硬化、肝细胞癌，同时也是多种慢性病的危险因素。另一方面，目前还没有可以治疗NAFLD的药物，生活方式干预是目前最重要的干预手段，运动干预是NAFLD的基础治疗方法。研究表明，身体活动量达到600 MET-min/W以上时，NAFLD患病风险降低（OR=0.71）。通过运动干预，可降低NAFLD患者肝脏脂肪含量，改善其肠道菌群的结构和功能，降低血栓发生风险，降低慢性肾病发生率。国外研究者对脂肪肝运动干预的文献进行回顾分析，结果表明有氧运动和抗阻运动都能降低肝脏脂肪含量，有氧运动比抗阻运动更能减少肝脏脂肪沉积，且有氧运动对肝脏和内脏脂肪的影响可能与减肥无关。

尽管运动是治疗NAFLD的重要方法，但NAFLD患者属于缺乏运动人群，只有20%的NAFLD患者达到日常所需的运动量，大部分患者无法养成且维持运动习惯，从而导致脂肪肝进展的高风险性，导致脂肪肝晚期的患者在运动量、体力、健康水平呈显著降低水平。2019年北京一项研究表明，仅31.2％的人了解NAFLD，其中超重/肥胖者占50.5％，从不锻炼和很少锻炼者占74.9％。因此，无论临床医生还是患者，都应该重视运动在慢病预防中的重要作用，采取积极有效的健康管理技术和方法，帮助NAFLD患者改善运动行为。

重要文献速览       

01  

非酒精性脂肪性肝病患者对运动的认知及其挑战：一项调查研究

运动是非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的基础治疗方法，然而大多数患者无法养成和坚持有益的运动习惯，将自己处于肝病进展的高风险中。然而，阻碍和限制NAFLD运动的因素尚未完全确定。因此，我们对94名经肝活检证实的非酒精性脂肪性肝病患者进行了一次调查，以了解NAFLD患者基线的身体活动和久坐行为、自我健康状况、运动的限制、可以增加活动的潜在解决方案，以及患者对运动作为NAFLD基础疗法的了解情况。在分析过程中，我们根据肝纤维化的严重程度进行分组，以评估调查结果的差异：NAFLD、早期(非酒精性脂肪性肝炎[NASH]F0、NASH F1、NASH F2)和晚期(NASH F3、NASH F4)。29%的患者报告显示每周总体力活动为0。与早期NASH相比，晚期NASH的活力(P=0.024)、步行(P=0.029)、每周活动量(P=0.043)和当前健康水平(P=0.022)显著降低。总之，72%的NAFLD患者报告了运动受限，其中最大比例的原因是乏力(62%)、疲劳(61%)、既往/当前损伤(50%)以及气促(49%)。66%的NAFLD患者更倾向于个人训练来增加他们的身体活动，63%的患者更喜欢运动而不是药物治疗。

结论：虽然大多数NAFLD患者有运动的限制性，但是患者还是更加喜欢以个人训练的运动形式作为NAFLD的治疗方法。NAFLD患者可能由于生理条件的限制性无法正常运动，进而加重肝纤维化的进展。此外，个性化和接受度高的运动干预或服务可以改善患者长期运动的依从性。

翻译：周润  校对：沈歆

  02  

一项非酒精性脂肪性肝病患者肠道菌群网络对运动和饮食干预响应的随机对照研究

运动和饮食是非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)伴随糖尿病前期的治疗方式，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种表现为肝脏脂肪异常堆积的代谢疾病，肠道菌群在疾病的发生发展中发挥重要的作用。目前的研究表明，运动与膳食能够减少肝脏脂肪堆积、改善糖脂代谢生理指标，但运动与膳食干预对NAFLD患者肠道菌群的具体影响尚未明确。

研究团队前期进行了为期8.6个月，针对NAFLD伴随糖尿病前期患者进行的随机、单盲、对照干预试验，分为四组：有氧运动(AEx)，n=29；饮食(Diet)，n=28；有氧运动+饮食(AED)，n=29；无干预(NI)，n=29，以评估干预措施对肝脏脂肪含量和葡萄糖代谢的影响。

研究结果发现，干预后AED、AEx、Diet组的肝脏脂肪含量(Hepatic Fat Conten, HFC)分别显著下降47.9%、24.4%和23.2%，NI组上升了20.9%。尽管干预组HFC显著改善，但患者个体对干预有很大的响应异质性。

研究团队通过肠道微生物结构和功能及其代谢物SCFAs分析运动与膳食干预改变NAFLD患者肠道菌群的结构和功能，同时识别微生物生态系统中作为功能组对干预做出响应的细菌。研究团队采用共丰富组(co-abundance group,CAG)来分析微生物生态系统中的群落结构，认为干预提高了肠道微生态系统稳定性，从而影响肝脏脂肪含量的改善，其中运动+饮食干预使基线分类菌群更加多样和稳定，而运动或饮食的单独干预增加了网络的连接性和稳健性；个体的基线肠道菌群网络可预测运动干预对肝脂含量的个体化影响。

综上，该研究发现干预前的个体肠道菌群网络可以预测运动与膳食干预响应效果，为NAFLD的个性化治疗策略提供了新途径，但仍需大样本进行验证。(临床试验注册号ISRCTN 42622771)

翻译：宋育  校对：沈歆  

  0 3 运动降低非酒精性脂肪性肝病患者慢性肾病风险：一项全国范围的队列研究

摘要

目的：近期对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者的研究已经显示出运动对改善疾病结局的益处。本研究旨在探索运动是否能够降低NAFLD患者慢性肾脏疾病(CKD)的发生风险。

方法：来自韩国国家健康与营养研究所(KNHANES)队列的7275名参与者和来自国家健康保险服务(NHIS)队列的40418名NAFLD参与者分别被纳入横断面研究和纵向研究。在横断面研究中，主要结局为CKD患病率，定义为肾小球滤过率(eGFR) <60mL/min/1.73m2。在纵向研究中，主要结局是CKD发病率，定义为随访期间连续测量2次结果eGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿(≥微量)。

结果：在KNHANES队列中，三组(运动0次、1-2次和≥3次/周)CKD患病数分别为229例(6.1%)、48例(2.6%)、36例(2.1%)。在运动≥3次/周的参与者中，CKD的流行趋势可能最低(校正OR 0.49；95%CI，0.33-0.71；P＜0.001)。NHIS队列在中位时间为5年的随访中，三组(运动0次、1-2次和≥3次/周组)CKD发生率分别为1047例(9.7/1000人年)、188例(7.3/1000人年)和478例(7.4/1000人年)。参与者发生CKD风险最低者为运动≥3次/周组(校正HR 0.85；95%CI，0.76-0.95；P=0.004)。

结论：运动与降低NAFLD患者CKD的患病率和发生率显著相关。

翻译：谷云鹏 校对：沈歆  

  04   高品质的饮食，体力活动和大学教育与美国人口中NAFLD的低风险相关  

摘要

背景和目标：饮食品质、体力活动和社会经济地位对NAFLD风险的影响尚不清楚。我们研究了饮食品质、体力活动和社会经济地位与NAFLD风险之间的关联。

方法和结果：这是2017-2018年的国家健康和营养检查调查的横断面分析，其中包括3589名参与者，以及他们的瞬时弹性成像(VCTE)的可靠测量结果，24小时的饮食情况，体力活动和社会经济地位的准确信息。饮食品质由健康饮食指数(HEI)-2015评估。体力活动由全球体力活动问卷确定。社会经济地位的评估是根据教育程度和家庭贫困收入比率来评估。NAFLD的风险通过使用瞬时弹性成像测量的综合结局来考虑：分为非NAFLD、无临床显著纤维化的NAFLD和具有临床显著纤维化的NAFLD。与无体力活动的参与者(<600 MET-min/W)相比，有体力活动的参与者(≥600 MET-min/W)的NAFLD风险较低(OR：0.71，p=0.043)。与非高品质饮食的参与者相比，高品质饮食的参与者(HEI>56.64)NAFLD风险较低(OR：0.58，p<0.01)。在那些既有体力活动又有高品质饮食习惯的参与者中观察到最低的NAFLD风险(OR：0.43，p <0.01)。体重指数和腰围显著介导了饮食品质和体力活动对NAFLD风险的影响。教育(大学或以上)(OR：0.65，p=0.034)与NAFLD风险降低有关，而贫困收入比率与NAFLD风险降低无关。高品质的饮食和增加的体力活动介导了教育对NAFLD风险的影响。由饮食品质和体力活动介导的教育对NAFLD风险的总体影响分别为29%和8%。

结论：高品质的饮食、增加的体力活动和大学教育与美国人口中更低的NAFLD风险相关。

翻译：孙磊 校对：沈歆  

05  

NASHFit：一项旨在降低NASH患者凝血风险的运动训练计划的随机对照试验

摘要

背景和目的：NASH是一种与血栓栓塞(TE)发生率增加相关的常见疾病。运动训练可以降低血管疾病患者的血栓形成风险，但能否在NASH患者中观察有类似的效果还有待研究。

方法和结果：我们进行了一项为期20周的随机对照临床试验，受试者为活检确诊的NASH患者。这些患者被随机分配(2:1)为接受运动训练计划或接受标准的临床护理。主要终点指标为纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)水平的变化，这是一种已知的血栓性生物标志物。28名的患者被随机分配(18名运动训练和10名标准临床护理)。与标准临床护理相比，运动训练显著降低了受试者的PAI-1水平(−40±100 vs. +70±63 ng/ml；p=0.02)，同时也降低了受试者的MRI质子密度脂肪分数(MRI-PDFF；−4.7±5.6 vs. 1.2±2.8%肝脂肪含量绝对值；p=0.01)；有40%运动受试者的MRI-PDFF(组织学反应阈值)相对降低≥30%，而标准治疗为13%(p<0.01)。与标准临床护理相比，运动训练提高了健康水平(峰值摄氧量[VO2peak]，+3.0±5.6 vs. −1.8±5.1 ml/kg/min；p=0.05)。

结论：该临床试验表明，相比于标准护理，运动训练显著降低了NASH患者的血栓风险，这种影响独立于体重减轻或饮食改变。同时，运动训练降低了MRI-PDFF指数并且能够改善健康水平，接下来研究需要进一步确定运动训练是否能够直接影响NASH患者的预后及降低TE的发生率。

翻译：邓朝华 校对：沈歆

总编辑：施军平

副总编辑：潘孝本 杨劲 邵丽

本期主编：沈歆

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文献整理 | 杭州师范大学肝病与代谢病研究所

排版 | 《丛玲带你看名医》团队