每日一学 | NO.135 泌尿系结核的辅助检查要点

编者按

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Q：男性，31岁，尿频、尿急、尿痛1年余，有时尿浑浊，服用多种抗生素治疗无效。尿液检查：脓球满视野，蛋白（++）。具有诊断价值的辅助检查为：

A.B超肾脏血流测定

B.IVP

C.尿结核杆菌检查

D.放射性核素肾图

E.膀胱镜

A：正确答案为B.C.E

解析：

(一)实验室检查（强烈推荐） 1.  尿液分析和尿培养  绝大部分肾结核患者尿液常规分析可见白细胞，部分可见红细胞。对于普通尿培养无菌生长，反复出现脓尿者应考虑肾结核的可能。

2.尿结核杆菌检查  尿中检测出结核分枝杆菌则可确诊泌尿男性生殖系统结核。检查前1周停抗结核药物及抗生素药物，尿结核分枝杆菌检查应连续3~5次。

具体包括：尿沉渣抗酸染色、结核分枝杆菌培养、尿结核分枝杆菌DNA检测（PCR-TB-DNA）。

（二）影像学检查（推荐）

1.B超检查（推荐）  B超操作简便、快速。随着肾结核的病理学演变，肾脏结核超声影像呈现复杂多变性，主要表现为以下几种：囊肿型，积水型，积脓型，炎症萎缩型，钙化型，混合型。

泌尿系结核时膀胱体积正常或缩小，壁厚呈毛糙态，常伴有对侧输尿管扩张和肾积水。

附睾结核超声表现为低回声结节，可单发或多发，外形不规则，边界不清晰，内部同声不均匀。当附睾结核侵犯睾丸，寒性脓肿与窦道形成，以及散在小钙化灶伴声影时，声像图表现则具有特征性。

2.泌尿系X线平片+静脉尿路造影（KUB+IVU）（推荐）  泌尿系腹部X线平片非常重要，肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现。晚期肾结核，X线平片可见分叶状钙化病灶。偶可见肾输尿管全程钙化。

静脉尿路造影(IVU)是早期肾结核最敏感的检查方法。典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样。或由于肾盏颈部狭窄导致肾盏变形，病变严重形成空洞者，肾盏完全消失。中晚期肾输尿管结核典型IVU表现为：

①一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏连接的脓肿空腔形成；

②肾盂纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾盏扩张、肾积水；

③输尿管僵直且多段狭窄，典型的呈串珠样狭窄及其上段输尿管扩张，狭窄最多见于膀胱输尿管连接处；

④肾功能损害及肾自截；

⑤IVU膀胱造影可评价膀胱的情况，可表现为小而挛缩的膀胱、不规则灌注缺损或膀胱不对称。

3.胸部及脊柱X线检查（推荐）  泌尿系统结核患者应做胸部X线片及脊柱片，必要时可行CT扫描，可以排除陈旧性或活动性肺结核和脊柱结核。

4.逆行泌尿系造影（RU）（推荐）  逆行泌尿系造影成功率不高，且其为创伤性检查，不能显示非临床型肾结核及肾周、肾旁受累情况。目前已很少使用。

5.B超引导下经皮肾穿刺造影（可选择）  IVU不显影或为了解梗阻以上尿路情况时适用。因可能发生出血、感染扩散、脓肿和结核性瘘管形成等并发症，应慎重选择。

6.CT检查(强烈推荐)  CT在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和IVU。对发现钙化和伴随的淋巴结病变更敏感，对于肾内异常空洞可清晰显示。增强后的延迟相三维图像重建模拟静脉尿路造影，可以清晰显示整个泌尿系轮廓，准确判断肾脏、输尿管、膀胱及周围组织结构的变化。CT还可以鉴别其他泌尿男生殖系统改变比如：肾上腺、前列腺、精囊的干酪样坏死，可用于生殖系统结核的诊断和鉴别。

7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像（MRU）（强烈推荐）  MRI检查特别适合于孕妇等特殊人群。早期肾结核MRI表现出灶性或弥漫性长T1、长T2异常信号，信号强度均匀。增强扫描肾实质强化不如对侧。中、晚期肾结核的典型表现为肾皮质变薄，肾实质内大小不等、单个或多个空洞或脓腔形成，呈短T1、长T2液性信号。增强扫描肾空洞的边缘出现强化而内容物没有强化是肾结核较特殊的表现，有助与其他疾病的鉴别。对于生殖系统结核，MRI既能清楚地显示病变位置，又能显示附睾结核的侵犯范围，可用于早期诊断。MRU对于肾实质内乳头的破坏、脓腔的形成、肾盏肾盂不成比例的扩张，肾盏不均匀扩张且排列紊乱，输尿管的僵直，膀胱挛缩等有很好的显示。尤其对于严重肾功能不全、碘过敏、 IVU显影不良、孕妇等特殊人群时可选用MRU。

8.放射性核素检查（强烈推荐）  放射性核素检查用于判断分肾功能。

（三）结核菌素试验（tuberculin test）（强烈推荐）

结核菌素反应属迟发型变态反应，对泌尿生殖系结核的诊断具有一定指导价值。应注意PPD试验阳性支持结核杆菌感染的诊断，但PPD试验阴性不能完全排除结核杆菌感染。

（四）膀胱镜检查（推荐）

膀胱镜检查是诊断泌尿男生殖系统结核的重要手段，可以直接看到膀胱内的典型结核病变而确立诊断。为确诊在膀胱镜检查的同时还可试行两侧逆行插管，分别将输尿管导管插入双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及动物接种。由于这些是分肾检查数据，故其诊断价值更有意义。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量小于100ml时难以看清膀胱内情况，不宜应用硬膀胱镜进行此项检查，可应用软膀胱镜全程直视、保证膀胱低压状态下进行检查。

此外，膀胱镜下可取黏膜活检，取材部位为输尿管口周围或膀胱三角区出现水肿、结节或溃疡的部位，组织活检可发现膀胱结核，并可排除膀胱肿瘤。急性结核性膀胱炎和尿道结核时禁忌行膀胱尿道镜检查及活检。

（五）输尿管镜检查（可选择）

临床上怀疑泌尿系结核，应用多种检查手段仍无法确诊时输尿管镜检查可作为选择。但其安全性仍存在争议，且检查失败的可能性较高，须严格把握手术指征，注意术中细节，以降低结核播散等严重并发症的发生概率，并在术前与患者做好充分的沟通。

参考文献：

黄健，等. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[M]. 2019版. 北京: 科学出版社，2020: 471-474页.

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

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