【神麻人智】小儿烟雾病患者全身麻醉后神经系统并发症的回顾性研究

背景:烟雾病是一种具有潜在破坏性和永久性神经系统后遗症性疾病。保持足够的循环血量、稳定的血压、维持机体正常的酸碱平衡，提供良好术后镇痛防止过度通气是麻醉监护这些患者的重要措施，本研究目的为评估在全麻下行烟雾病手术患者的麻醉后神经系统并发症。

方法:本研究为一项回顾性队列研究，收集了2001年1月1日至2016年12月1日在我院接受全身麻醉进行影像学检查和非神经外科血管重建术的烟雾病患者分析研究患者的电子病历以进行围手术期处理，并评估麻醉后30天内的神经系统预后。

结果:共有58例接受351次麻醉暴露的患者被纳入研究。3例患者出现神经系统并发症，包括局灶性神经衰弱、癫痫发作和精神状态改变。麻醉并发症发生率为0.85%(3/351)，95%可信区间为0.28 ~ 2.62。

结论:在我们医院16年的时间里，3例烟雾病患儿因非神经外科血管重建术而接受麻醉并出现麻醉后神经症状，症状与短暂性脑缺血发作一致，所有症状随时间均消失，且无长期后遗症。

烟雾病是一种以颅内颈动脉狭窄为特征的脑血管疾病，易使患者终生有进行性神经功能缺损的风险。烟雾病最常见于亚裔人群，在美国的发病率约为0.086 / 10万。儿童通常在10岁之前被诊断，许多人伴有短暂性脑缺血发作（transient isch- emic attacks，TIAs)或卒中。

患有烟雾病的儿童在进行神经外科血管重建术过程中发生围手术期缺血性并发症的风险增加。这些患者的麻醉管理目标包括维持正常碳酸水平并避免低血压以维持脑灌注。目前没有证据表明在烟雾病患者中使用特定麻醉技术与预后转归改善有关，烟雾病患儿的麻醉管理证据主要来自于既往的综述、病例报告和小型回顾性研究。虽然最近有一项前瞻性研究探讨接受全身麻醉的烟雾病患儿术后TIAs，但研究侧重于接受神经外科血管重建术儿童的并发症。

我们进行了一项单中心回顾性研究，研究对象为在我们医院接受全身麻醉进行影像学检查或与神经外科血管重建术无关的手术的儿童烟雾病患者。据我们所知，没有针对为了除神经外科血管重建术以外目的进行全身麻醉的烟雾病患者的大型队列研究。我们目的是评估因神经外科血管重建以外原因，而接受全麻的烟雾病患儿的神经系统发病率，尽早识别与麻醉后30天内神经系统并发症发展相关的可能因素。

方法

伦理审批和报告指南

本研究由费城儿童医院（The Children’s Hospital of Philadelphia ，CHOP)机构审查委员会批准，遵循《加强流行病学观察性研究报告》指南。

患者人群

我们对在2001年1月1日至2016年12月1日之间在CHOP（四级护理儿科医院）接受全身麻醉的患者进行了回顾性研究。患者纳入标准如下：烟雾病的诊断；2001年1月1日至2016年12月1日之间在我们医院在全身麻醉下进行了手术、介入放射手术或放射成像研究；麻醉当天年龄<18岁；并随后经过CHOP 神经外科和/或 CHOP 神经内科至2016年12月31日。用于神经外科血管重建术，例如软脑膜血管形成，或者在血管重建术后30天内进行的全身麻醉被排除。

麻醉指南

我们针对烟雾病患者的麻醉指南包括以下目标：

• 确保血压/脑灌注压正常（在患者基线的10%以内）。

• 确保体液平衡或轻度血容量过多。

• 维持正常碳酸水平：二氧化碳分压（Paco2）38–45 mm Hg，呼气末二氧化碳分压 (Etco2) 大约35–38 mm Hg。

• 避免可能会增加大脑氧代谢率（CMRO2）以及可能改变二氧化碳含量而导致脑血流量改变的焦虑。

案例数据采集与分析

查询电子健康记录和麻醉信息管理系统数据库（CompuRecord, Philips, Andover, MA; Epic Systems Corporation, Verona, WI; ChartMaxx, Quest, Seacaucus, NJ）获得所有符合纳入标准的麻醉暴露患者的病例数据。执行数据过滤和验证以识别被错误分类为烟雾病的患者并从分析中排除任何符合排除标准的患者。作者在该研究中对每位患者使用手动图表审查，通过审查临床文书评估30天的转归，包括进展记录、随访和每次麻醉后的电话随访。

统计分析

使用Microsoft Excel（Microsoft Corp，Redmond，WA）计算描述性统计数据，例如分类变量的频率和百分比，以及连续变量的中位数和四分位数间距。使用随机效应模型评估并发症发生率的 95% 置信区间来解释单个患者多重麻醉之间的非独立性。建立了一个仅截距逻辑回归模型，其中患有烟雾病被拟合为随机效应。使用了统计软件R 3.4.2（R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）和R包lme4。

结果

一共有58名烟雾病患者符合纳入标准，共经历了351次麻醉（图）。队列中的35名患者在该研究期间未进行血管重建手术。

一共有26名烟雾病患者在该研究期间经历了血管重建手术。接受血管重建术后，在108次麻醉中，该研究中的患者没有出现麻醉后神经系统并发症。26名患者中有16名患者在血管重建术之前和之后接受过影像学检查或非神经外科手术麻醉，而另外8例患者在接受血管重建术后仅接受了用于非神经外科手术的麻醉。表1显示了研究患者特征和麻醉后并发症的总结。表2列出了影像学研究和/或研究队列接受的手术。

该队列的初始Suzuki评分见表3。有31名患者没有血管造影可用于查看，因为他们要么从未接受过，或者他们在院外进行了血管造影和手术。所以，一共有27名患者（54个半球）在初次麻醉后4个月内进行术前血管造影。

研究队列分析显示3名患者在进行影像学研究或非神经外科手术的全身麻醉后出现神经系统并发症（表4）。并发症包括1名患者出现的急性左侧偏瘫，第2个病人出现表现为5min右眼偏斜和精神状态改变的癫痫发作，第3个病人出现的精神状态改变。在这些神经系统并发症发生时，2名患者没有已知烟雾病，3名患者均没有接受神经外科血管重建术。3名患者中有2名最终接受了软脑膜血管吻合术。麻醉过程中并发症的发生率为0.85%（3/351），95%置信区间为0.28–2.62。从队列中经历血管重建术的患者中排除麻醉遭遇后，神经系统并发症发生率为1.2%。

3名有神经系统并发症的患者均未记录到需要血管活性剂控制的血流动力学不稳定或经历血压值变化超出同年龄组正常血压的10%–20%（表4）。2名患者接受丙泊酚联合另一种静脉注射药物或挥发性麻醉剂，而第3名心脏病患者接受了硫喷妥钠与吸入麻醉药（表4）。在1 例出现神经系统并发症的患者中，在165min手术中，Etco2始终保持在20 - 30 mm Hg的高度，并且慢慢升高到40 mm Hg。手术结束时动脉血气显示为Paco2 33.8 mm Hg。3名受影响的患者没有长期后遗症。

讨论

在本研究纳入的医院16年期间，儿童烟雾病患者中用于影像成像研究和非神经外科血管重建术的全身麻醉后30天内神经系统并发症发生率约为1%。TIA导致的暂时性偏瘫是我们队列中最常见的神经症状。3名有术后神经系统并发症的患者在接受血管重建术后都没有经历过这些。

虽然烟雾病患者麻醉管理的总体目标是维持脑氧供应和需求之间的平衡，但在文献中推荐在烟雾病患者中使用特定的麻醉技术或药物胜于另一种尚未达成共识。某些因素，例如血流动力学稳定性、正常碳酸和血容量的维持以及足够的镇痛，在这些人群中表现为与神经系统转归相关。基于现有的文献，这些儿童的麻醉管理目标应该是维持脑氧的供需平衡。围手术期计划应该包括正常碳酸、正常血压、体液平衡（或轻微高血容量）以及伴随轻微哭泣的温和唤醒来减少潜在的神经并发症。

据我们所知，该研究是目前报道的接受全身麻醉进行影像学检查或非神经外科血管重建术的儿童烟雾病患者中队列最大的。在我们的研究结果中，我们讨论了围麻醉的每个因素。

血流动力学稳定

在烟雾病人群中，低血压可能导致TIA和卒中，这一点已经得到广泛的认识和充分的文献记录。低血压可导致脑血流量减少和TIA或卒中，而高血压可导致充血以及增加出血风险。此外，与成人相比，儿童在低血压期间的脑血流自动调节能力较差。因此，一般的建议是维持患者年龄组的正常血压。在我们研究中观察到的神经系统并发症似乎与任何血流动力学不稳定无关。

二氧化碳调节

全身麻醉下通气的目标应该是正常碳酸。低碳酸血症可能是烟雾病患者应避免的最重要的因素。由于换气过度引起的低碳酸血症可引起脑血管收缩并且导致TIA或卒中，因为烟雾病患者本就易受脑灌注不足的影响。哭泣引起的过度通气是一种常见的术后或麻醉后现象，被认为是低碳酸血症的危险因素。据报道，与Paco2在40 – 50 mm Hg之间相比，即使是轻微的低碳酸血症（Paco2 30 – 35 mm Hg）也有较长的麻醉恢复时间和术后神经功能缺损。另一方面，高碳酸血症可导致明显的反应性充血和脑血管扩张，从而导致在未受影响的血管中产生盗血现象以及病变血管缺血。这种情况可能发生在术后镇痛时过度镇静。

麻醉药物

关于小儿烟雾病患者全麻药物的选择和技术有很多争论。特别是，对于吸入、静脉注射或两者联合使用并没有统一的建议。事实上，大多数关于麻醉选择的文献只强调术前疾病过程的严重程度作为术后神经系统恶化的指标，而不强调麻醉的维持。已有报道支持在这一高危人群中使用丙泊酚作为神经保护剂，但研究也发现全静脉麻醉与吸入麻醉之间没有差异。

液体管理

液体管理的目标是维持正常血容量。Sakamoto等人报道了4例烟雾病患儿，术中血压和Etco2值正常，但术后出现神经功能缺损。作者将他们的发现归因于哭泣导致的过度换气和脱水。其他研究表明，尽管烟雾病患者在围手术期体液平衡良好，但仍有神经功能缺损的风险。一些研究已经推荐了一个更积极的高血容量目标来平衡任何潜在的低血压。我们的烟雾病患者指南建议在全麻期间以1 – 1.5倍的维持液为目标。一般情况下，患者在麻醉诱导前接受20 ml /kg的静脉生理盐水或乳酸林格氏溶液（由麻醉医生确定）。

疼痛管理

研究表明，烟雾病患儿术后发生脑缺血的原因是疼痛管理不当。疼痛不仅会导致过度通气和随后的血管收缩，还会通过交感神经系统的激活增加氧需，所有这些对患有烟雾病的儿童都是有害的。其他的报告显示，即使在有一定程序的镇痛计划或区域麻醉的情况下达到了充分的镇痛，神经系统缺血事件的风险仍然存在。在3例出现并发症的患者中，由于2例患者在影像学检查后出现了缺陷，因此，镇痛不足不太可能是神经系统并发症的原因。

我们的研究存在局限性。首先，我们研究的回顾性性质不允许建立因果关系。其次，我们对30天结局的分析仅限于麻醉暴露后返回我院的患者。因为任何麻醉后神经系统症状而前往其他医院的患者都不被计入我们的分析。第三，我们遗留了许多最早的、未受影响的病例数据包括手写麻醉记录的扫描副本。在我们的分析中手写记录的质量和完整性的差异阻碍了我们，包括流体禁食时间、术中液体管理和血流动力学数据。因此，我们将这些变量的分析集中在3名可获得这些数据的受影响的患者身上。第四，我们的研究依赖于一个方便的患者样本，这可能会导致潜在的偏见和不足。

结论

烟雾病患儿接受全身麻醉进行影像学检查和非神经外科血管重建术有发生神经系统并发症的风险。在病房的16年期间，研究者观察到大约1%的患儿麻醉后并发症主要表现为TIAs。

编译，审校：罗猛强，陈荣民

文献链接：  Lang SS, Vollmer E, Wu L, Bathini A, Kanuga B, Ma A, Barrett K, Galvez JA, Storm PB, Huh J, Simpao AF. A Retrospective Study of Neurological Complications in Pediatric Patients With Moyamoya Disease Undergoing General Anesthesia. Anesth Analg. 2021 Feb 1;132(2):493-499. doi: 10.1213/ANE.0000000000004715. PMID: 32149758.  

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。

打赏