【瑞声音 佳病例】一例前置胎盘伴植入剖宫产手术容量管理

前言

液体治疗的主要目的是维持有效的循环血容量，保证重要器官和组织的氧供，维持水、电解质和酸碱平衡，血液稀释和节约用血以及维持正常的凝血功能。目前，随着国家二胎三胎政策的开放，产科手术逐渐增加，剖宫产手术也随之增加。由于产科患者的特殊性，液体治疗和管理需要更加严谨，特别是合并前置胎盘等并发症的手术患者。本期病例由武汉大学中南医院麻醉科王成夭老师提供，“一例前置胎盘伴植入剖宫产手术容量管理病例”，同时邀请复旦大学妇产科医院麻醉科主任黄绍强教授和武汉大学中南医院麻醉科副主任医师刘晓荣教授带来该病例的精彩点评。

病例提供者

王成夭

武汉大学中南医院

麻醉科主任医师

医学博士

教授，硕士生导师

中华医学会会员

湖北省和武汉市医学专家库专家

国际麻醉与复苏学杂志审稿专家

武汉大学学报医学版审稿专家

曾任湖北省医学会麻醉学分会秘书

武汉市医学会麻醉学会委员

病例资料

01

基本资料：

姓名：徐**

性别：女

年龄：32岁

体重：82.5KG

身高：170CM

现病史：患者因“中央型前置胎盘伴植入，不良孕产史，孕3产1孕35周+”入院准备行剖宫产术

既往史：体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病史；否认外伤及输血史；否认食物药物过敏史。

体格检查：T36.0℃，P114bpm，R20次/分，BP:100/70mmHg，血氧100%。常规查体无异常，专科体检无特殊

02

辅助检查

术前甲功三项游离T4:0.64ng/dL↓， D-二聚体：1768ng/ml↑ ；血常规、尿常规肝肾糖电解质等其他检查未见异常；心电图：窦性心动过速部分导联T波改变；产科B超提示：单活胎、头位、中央型前置胎盘伴植入。

03

诊断

中央型前置胎盘伴植入 ；孕3产1孕35周+

04

拟施手术方式

剖宫产术，子宫下段横切口

麻醉及手术过程

01

麻醉评估和准备

体检：T36.2°C，P120次/分，R25次/分，血氧饱和度100%。2022年4月29日我科动态心电图提示：窦性心动过速、动态血压监测101-120/80-85mmHg，肺部听诊正常，瞳孔双侧等大等圆对光反射存在，四肢和神经系统检查未见异常。麻醉评估：神志清楚，张口度3指，无明显的困难气道表现，ASAⅣ级

02

拟施麻醉方式

全身麻醉：患者因前置胎盘伴植入，术中可能出现凶险性大出血，做全身麻醉有利于术中抢救，能提高术中术后母婴安全系数

03

入室监测

T36.0°C，P130次/分，R22次/分，血氧饱和度100%，心电图提示：窦性心动过速、血压105/82mmHg，入室后B超下行桡动脉穿刺监测直接动脉压，行中心静脉穿刺置管术

04

麻醉用药

麻醉前未特殊用药；麻醉诱导：大剂量吸入七氟烷，待患者进入麻醉状态后静脉推注罗库溴铵50mg，一分钟置入双管喉罩并行机械通气，潮气量450ml，呼吸频率12次/分吸呼比1:2。胎儿娩出后减少吸入七氟烷的浓度并静脉推注长托宁0.2mg抑制腺体分泌，推注艾斯氯胺酮10mg，芬太尼0.12mg加强术中镇痛，静推依托咪酯10mg加强术中镇静。胎儿娩出后麻醉维持静脉泵注异丙酚120mg/h，瑞芬太尼800ug/h，罗库溴铵20mg/h

05

液体治疗

1.患者液体总出入量：手术时间225min+手术入液量（悬浮红细胞9μ、单采血小板1份治疗量，冷沉淀，血浆1500ml，琥珀酰明胶（佳乐施）2000ml，晶体1500ml）+手术出量（出血量4000ml，尿量800ml）

2.诱导前液体输注量：该患者从入室到麻醉诱导只有5分钟的时间，在这五分钟之内输注的是晶体平衡盐液，大约50-100ml

3.诱导后至出室前液体的输注量：输注时间220min+入液量（悬浮红细胞9μ、单采血小板1份治疗量，冷沉淀，血浆1500ml，琥珀酰明胶（佳乐施）2000ml，晶体1400ml）

4.血气分析：术前患者血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数均为为正常（见图1）。在术中查了三次血气分析，第一次是胎儿娩出大出血后半个小时左右，大出血止住后（见图2）；第二次是各处小血管渗血止住后（见图3）；第三次是出室之前（见图4）。

图1

图2

图3

图4

小结

01

麻醉小结

手术时间：患者从凌晨2点45分进入手术室到早上6点30麻醉清醒后出室，历时225分钟，近6个小时。总的入量包括悬浮红细胞9μ、单采血小板1份治疗量，冷沉淀，血浆1500ml，琥珀酰明胶（佳乐施）2000ml，晶体1500ml；手术出量包括出血量4000ml，尿量800ml。血气分析做了三次，分别在胎儿娩出大出血后半个小时左右，大出血止住后。第二次是各处小血管渗血止住后。第三次是出室之前。与患者术前的相关参数比较：Hb（血红蛋白）121.4（正常）→7.2↓↓→4.5↓↓→10.0↓，Hct（红细胞压积）36.8（正常）→22.0↓↓→13.8↓↓→30.5↓。整个手术期间pH值偏低，机体呈现一个轻度的酸中毒状态，其他电解质变化不明显。在大出血时血压急剧降低，持续了大约20分钟，最低时血压60/40mmHg，除了大量快速补充液体输注血制品外，还泵注了升压药物去加肾上腺素。血压下降的时候心率有过短暂的升高外一直维持在110次/分左右。术中虽然做了中心静脉置管，可能是为了方便更快的补液和输血制品，未做CVP监测。血氧饱和度整个麻醉手术期间都是100%。

02

术后随访和转归

病例讨论

前置胎盘伴胎盘植入常常称为凶险性前置胎盘，不管是顺产还是剖宫产均可能发生大出血的危险，而且出现很凶猛。在做这一类手术麻醉的时候，我们常常选择全身麻醉，并常规穿刺桡动脉进行直接动脉压监测，并做中心静脉置管以便进行CVP监测和补液输血制品。该患者在胎儿娩出后出现了急性大出血，并出现休克状态，血压最低到60/40mmHg，在液体补充方面，我们采用了血制品、胶体晶体同时补充。根据血气分析的结果，重点在补充血制品，同时还输注了琥珀酰明胶（佳乐施）2000ml。琥珀酰明胶容量效应相当于所输入量，即不会产生内源性扩容效应，能增加血浆容量，使静脉回流量、心排血量、动脉血压和外周灌注增加，且因渗透性利尿作用有助于维持休克患者的肾功能。由于其相对黏稠度与血浆相似，所产生的血液稀释作用降低血液相对黏稠度、改善微循环、加快血液流速，能减少血细胞比容，影响血液携氧能力，虽心排血量增加，但心肌耗氧量却不增加，却以总体效果上增加氧的运输，防止和减少组织水肿，而后者往往限制组织的氧利用，当外周组织缺氧时，红细胞对氧的释放会增加，有利于对组织供氧。本药能有效地维持血容量，但并不能补充失血或血浆引起的蛋白缺乏。因此，根据患者术中血气的变化入Hb和Hct的变化，与患者术前比较：Hb（血红蛋白）121.4（正常）→7.2↓↓→4.5↓↓→10.0↓，Hct（红细胞压积）36.8（正常）→22.0↓↓→13.8↓↓→30.5↓。我们大量地补充了血制品包括血浆，悬浮红细胞和血小板及凝血因子有利于进一步容量扩充和血液成分补充。通过实时监测组织灌注和（或）血流动力学指标，采用个体化的容量治疗，避免了潜在的血容量不足或过量即个体化目标导向液体治疗。

病例点评

黄绍强

复旦大学附属妇产科医院

麻醉科主任

主任医师

中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员

中国医促会区域麻醉与疼痛学会常委

中国妇幼保健协会麻醉分会常委

上海市麻醉学会委员

第十届妇产科麻醉学组组长

上海市中西医结合学会麻醉与疼痛学分会常委

上海市麻醉医师协会委员

中央型前置胎盘伴植入，即凶险性前置胎盘，是最常见的产科大出血原因之一，对产科医生和麻醉医生都带来巨大的挑战。武大中南医院分享的这一例凶险性前置胎盘剖宫产病例，胎儿娩出后发生大出血，术中出血4000ml，由于术前准备较充分，手术麻醉团队密切协作，奋战近6小时，产妇最终转危为安，并且也保全了子宫，应该说这是一例处理比较成功的病例。

在此类病例的处理中，容量管理可以从几方面来进行优化。

一是如何减少出血。除了手术者的因素外，术前可以预防性置入腹主动脉（或髂内动脉）球囊，这已经成为相当多医院处理此类产妇的常规。此外，麻醉至胎儿娩出前这段时间积极地扩容，也有利于减少之后大出血时红细胞等有形成分的丢失。而此种情况下的扩容，由于时间短，要保证扩容效率毫无疑问首选胶体溶液。 

二是发生大出血后的容量复苏。在有创监测、积极应用血管活性药物基础上，容量复苏的重点其实是应用血液制品，此时有几点需要强调：（1）如果输血及时，就应减少晶体液和胶体液的使用量，以降低稀释性凝血病的发生。当然，在血制品不能及时到位的情况下，由于扩容效率高，胶体溶液的快速补充还是需要的；（2）适当提高新鲜冰冻血浆（FFP）与浓缩红细胞比值；（3）早期使用冷沉淀物。可以在发生大出血后即按照1：1：1输注红细胞、FFP和冷沉淀；（4）早期使用抗纤溶药物氨甲环酸。这些注意事项都是为了维持大出血产妇凝血功能的正常、减少进一步的出血。此外，回收式自体血回输在产科的应用已被广泛证实是安全有效的，尤其是适合凶险性前置胎盘的患者，可以明显减少异体红细胞的输注。

刘晓荣

武汉大学中南医院麻醉科

副主任医师

医学硕士

本例患者为凶险性前置胎盘，出血凶猛，在胎儿娩出后出现急性大出血，血压最低60/40mmHg，出血量超过4000ml, 血色素最低达45g/L，手术历时近6小时，经输注悬浮红细胞，血小板，凝血因子，晶体液及人工胶体，及血管活性药物应用等抢救措施，患者安全出室。

术中大量失血，不仅要维持患者的血容量保证重要脏器及组织灌注，还要维持机体携氧功能，凝血功能，内环境稳定，胃粘膜及肾功能的保护等。对于失血性休克患者，麻醉前建立至少2条静脉通道，准备血管活性药物，自体血回收设备等。行有创动脉监测，CVP监测，条件允许Flotrac，PICCO及心脏超声等。液体治疗目标:MAP>65mmHg,尿量>0.5ml/kh/h。

失血性休克容量治疗一直存在困惑，大量的晶体液输注容易造成全身组织水肿，加重微循环障碍，尤其对于合并心功能不全患者可促使心衰的发生，对凝血及肝肾功能影响较小的人工胶体可以适当选用。选用这类患者容量治疗的目标尚有争议，是以脉搏变异度（SVV）或全心舒张末期容积（GEDI）等过程指标，还是以微循环改善（乳酸和血糖水平等）等结果指标作为目标，尚不明确，且即时评价微循环的手段有限。围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够的脏器灌注压（使MAP≥65mmHg）。在连续有创动脉压监测下，复合使用α1受体激动剂（首选去甲肾上腺素）联合液体治疗，维持足够的脏器灌注压，在麻醉管理上简单易行，而且也是临床上行之有效的治疗措施。

（专业内容，仅供医疗专业人士参考） 

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