【中西合璧】针刺与全身麻醉对老年胃癌胃大部切除术后免疫认知功能的影响

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科

【摘要】本研究探讨针刺联合全身麻醉对老年胃大部切除术患者术后免疫和认知功能的影响。我们招募了 96 名接受麻醉进行胃大部切除术的老年患者，并将他们随机分为对照组（n=48）和试验组（n=48）。对照组采用全身麻醉，试验组采用针刺和全身麻醉相结合。我们测量了麻醉诱导前后的血流动力学，以及手术前后的免疫观察。我们发现两组在围手术期的平均心率（HR）、平均氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）无显着差异。试验组平均动脉压（MAP）低于对照组（P<0.05）。分化簇 3 (CD3+) 的水平， 两组术后CD4+、CD4+/CD8+均显着降低(P<0.05)。我们还观察了一些时间点，其中免疫标志物在试验组中显着更高。不良反应方面，两组恶心、呕吐、低氧血症比较差异无统计学意义（P>0.05），但试验组延迟苏醒及术后躁动发生率明显低于对照组(P<0.05)。术后1天，试验组对认知功能的保护优于对照组（P<0.05）。总体而言，在接受胃大部切除术的老年胃癌患者中，针刺和全身麻醉联合显示出更稳定的血流动力学和更少的应激反应。因此，针刺和全身麻醉联合可以缩短麻醉苏醒时间，减少对免疫功能的负面影响，降低术后认知障碍的发生率。

【关键词】: 针药联合全身麻醉, 老年患者, 胃大部切除术, 免疫功能, 认知功能

介绍

随着人口的持续老龄化和饮食习惯的改变，老年胃癌患者的数量随着发病率的总体上升而上升。目前，胃癌的发病率和死亡率在肿瘤中位居第二[1]。受医疗服务不平衡和对胃癌表现认识不足等因素的影响，胃癌通常被诊断为晚期。在中晚期，大多数肿瘤浸润到黏膜下层和肌层，或穿过肌层到达浆膜 [2,3]。因此，此时唯一的选择是胃大部切除术。随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜辅助近端胃大部切除术已广泛应用于临床，可实现彻底的淋巴结清扫[4]。由于手术创伤、麻醉压力、 和老年胃癌患者的自身免疫受损 [5]。术后认知功能障碍 (POCD) 是最令人痛苦的手术问题之一 [6]。针刺镇痛在我国有着悠久的历史，针刺/全身麻醉联合具有良好的调节作用，是药物难以替代的。在这里，我们分析了老年患者接受胃大部切除术的全身麻醉后的免疫和认知功能，为快速恢复和预防术后POCD提供依据。

材料和方法

我们招募了 96 例于 2016 年 1 月至 12 月接受全麻胃大部切除术的老年患者。纳入标准：i）通过电子胃镜活检、增强计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）诊断为胃癌；ii) 接受过手术治疗并有完整的医疗记录；iii) 签署知情同意书。排除标准：i) 最大直径>10 cm 的肿瘤；ii)远处转移；iii) 其他恶性肿瘤。通过随机数字表将患者随机分为试验组（n=48）和对照组（n=48）。两组患者资料差异无统计学意义（P>0.05）（表一）。

麻醉方面。患者术前禁食6 h，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠（天津金约克集团，批准文号：NMPN H12020381）和阿托品0.5 mg（江苏联水药业，批准文号：NMPN H32020166），监测动脉血气和血压。 对照组仅使用全身麻醉。面罩吸氧后咪达唑仑（宜昌人福药业，批准文号NMPN H20067040）0.05mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业，批准文号NMPN H42022076）4μg/kg，维库溴铵（静脉注射江苏恩华药业，批准文号NMPN H20113296）0.12mg/kg，丙泊酚（西安力邦药业，批准文号NMPN H20010368）2.5mg/kg。肌肉放松后气管插管，然后连接全能麻醉机（Drager，Lübeck，Germany）进行间歇正压通气：潮气量，8-10 m/kg；呼吸频率，12 次/分钟：呼气末二氧化碳分压 (PETCO2)，30-40 mmHg。间歇性推注 2 µg/kg/h 芬太尼和 4 mg/kg/h 异丙酚，静脉泵入0.1 mg/kg/h 维库溴铵以维持麻醉。 试验组采用针刺和全身麻醉相结合。取穴位足三里（ST 36）、内关（PC 6）、合谷（LI 4）、上巨虚（ST 37），常规消毒后针刺。达到针感后，以80-90次/min的频率将丝状针与电麻醉仪连接。然后逐渐增加强度至患者可以承受的程度，刺激时间为15-20分钟。之后，采用与对照组相同的方法进行全身麻醉诱导。 手术方面。患者取仰卧位，双腿分开。在脐周围设置观察孔，其中放置腔镜。选择三到四个手术孔放置腹腔镜。依次解剖幽门区、胰腺上部、胃小弯、脾门、左心区淋巴结。在剑突下纵向切开正中切口，然后在切口中放置保护器后将胃体从腹腔中取出。胃的近端部分被切除并且没有。腹腔镜下残胃造口植入24  号  吻合器；胃前壁缝合后冲洗腹腔放置引流管。 免疫指标。麻醉前30分钟（C0）、术中（C1）、术后即刻（C2）、术后24小时（C3）和术后72小时（C4）采集患者静脉血（5ml）。然后，通过离心分离静脉血并提取血清。将抗人分化簇 3 (CD3)、CD4 和 CD8 抗体分别添加到血清中，并在 4°C 的黑暗中孵育 30 分钟。使用流式细胞仪（Partec，Münster，Germany）测量 CD3+、CD4+和 CD8+的百分比。 评价方法。对于血流动力学，我们在麻醉诱导前 (T1)、插管后 1 分钟 (T2)、手术后 5 分钟 (T3) 测量心率 (HR)、平均动脉压 (MAP)、氧饱和度 (SpO2) 和 PETCO2和 10 分钟进入手术 (T4)。在C0、C1、C2、C3和C4采集静脉血，T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）水平分别为使用流式细胞仪测量。我们记录了不良反应，包括恶心和呕吐、低氧血症、恢复延迟和术后躁动。 蒙特利尔认知评估（MoCA）量表（7）和简易精神状态检查（MMSE）（8）用于评估手术前一天和术后一天的认知功能。 MoCA量表从8个方面进行评估：空间和执行能力、记忆力、注意力、命名、语言、延迟回忆、抽象思维和定向，总分30分。分数 <26 表明认知功能受损。MMSE分为5个方面：定向、语言、回忆、注意力和计算能力。 i) 轻度认知障碍：21-24 分； ii) 中度认知障碍：11-20 分； iii) 严重认知障碍：0-10 分。 统计分析。SPSS 19.0（SPSS，Chicago，IL，USA）软件用于数据处理。所有测量数据均以平均值±标准差（平均值±标准差）表示。 ttest用于比较不同时间点的组内数据；计数资料以比率表示，并应用 χ2检验。 P<0.05表明差异具有统计学意义。

结果

血流动力学。我们首先比较了患者在不同麻醉阶段的血流动力学指标（表二）。与 T1 相比，两组 T3 的 HR 均显着下降，但我们发现两组 HR、SpO2（术中未发生低氧血症）和 PETCO2（两组均 <40 mmHg）无显着差异。然而，试验组麻醉后的 MAP 显着低于对照组（表 III）。 免疫指标。与 C0 组相比，C2-C4 组的 CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+水平显着降低（表 IV、V 和 VII）。在C2，试验组的CD3+水平显着高于对照组（表IV）。在 C3 时，试验组的 CD3+和 CD4+水平高于对照组（表 IV 和 V）。在C4时，试验组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平显着高于对照组(表IV-VII)。

不良事件。术后不良反应分析显示恶心、呕吐无明显差异，两组间出现低氧血症和延迟恢复。然而，与对照组（7 例）相比，试验组（0 例）术后躁动的发生率显着降低（表 VIII）。 认知功能。两组术后MoCA、MMSE评分均低于术前。试验组的下降不如对照组明显（表 1X）。

讨论

水污染、过度劳累、不健康的饮食（盐摄入过多、油炸、烟熏和腌制食物、热食和发霉的食物）以及遗传和免疫因素与胃癌有关 [9]。在晚期，肿瘤可侵犯黏膜和黏膜下层、肌层以及浆膜 [10]，通常采用手术治疗。在全胃切除和近端胃次全切除之间，后者具有以下优点：肿瘤切除充分，淋巴结清扫彻底，切除吻合简单，胃功能可保留。因此，它被患者普遍接受，特别是老年患者[11]。

在胃大部切除术的围手术期，手术和麻醉都会引起压力，导致 HR 增加、血压升高和其他变化 [12]。我们表明，这里研究的两种麻醉方法在 SpO2、PETCO2 和 HR 方面没有差异。但试验组麻醉后MAP较低，提示  增加针刺可降低术中高血压反应，调节恢复期血压，而非引起血流动力学异常变化。 一般来说，老年患者免疫力较弱，手术引起的应激  会进一步抑制免疫力[13]。 CD3+代表体内所有的 T 淋巴细胞。CD4+属于诱导性T细胞亚群，对免疫有正向调节作用。CD8+属于抑制性 T 细胞亚群，可导致免疫功能紊乱 [14]。我们发现两组患者术后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均较低。然而，我们发现试验组免疫功能更强的部分证据：在某些时间点，试验组的 C3+、C4+和 CD4+/CD8+较高。全身麻醉引起的应激反应会增加儿茶酚和肾上腺素的分泌，从而导致 T 淋巴细胞的免疫功能受到抑制 [13]。然而，针刺和全身麻醉相结合可以控制应激反应并部分保护免疫功能。 通过电针刺激可以实现对多个器官的系统和双向调节，不仅可以调动疼痛抑制，还可以抑制生理障碍，减少应激反应，从而抑制炎症反应，维持循环稳定[15,16]。 POCD是一种可逆的轻度神经认知功能障碍。它通常发生在大手术后，特别是患者在麻醉后可能会在社交技能、记忆力和定向方面出现认知障碍和智力迟钝。这些问题具体表现为焦虑、性格改变、记忆力减退、认知异常精神系统的能力和障碍[17]。循证医学研究表明，全身麻醉可导致神经元形态和生物学发生变化，从而引起细胞凋亡和细胞丢失。老年患者特别容易受到全身麻醉的影响，其中 POCD 的发生率较高[18]。本研究显示，两组在恶心、呕吐和低氧血症方面没有明显差异。但试验组术后躁动发生率较对照组有所降低。手术后 1 天，试验组的 MoCA 和 MMSE 评分优于对照组，这是由于全身麻醉剂导致突触数量减少和大脑中突触密度降低。我们的研究结果表明，POCD 是大手术中非常普遍的并发症 [19]。 针刺和全身麻醉相结合具有独特的特点，可以防止镇痛的有害刺激。针刺麻醉是一种通过穴位刺激激活疼痛调节机制的非药物麻醉形式。在达到同样的麻醉效果的情况下，针刺麻醉可以大大减少麻醉药物的使用，降低不良反应的发生率。此外，针灸结合药物可有效抑制中枢神经系统，改善脑组织微循环和氧代谢，增加脑供血，缓解脑水肿，减少炎症因子穿越血脑屏障引起的海马炎症反应[19]。此外，针刺麻醉可减少Ca2+在脑神经元中的蓄积，防止Ca2+超载，减轻或避免神经元坏死，对神经元缺血性损伤有保护作用。因此, 认知障碍的发生率降低 [20]。 综上所述，与单纯全麻相比，针刺和全麻联合可以稳定老年胃大部切除术患者的血流动力学指标，减少术后不良反应，有效提高免疫功能。因此，这种做法应进一步普及。

中西合璧述评

针刺麻醉，本身叫法有些误导，容易引起大众，甚至部分医生的误解。目前情况是，单独针刺无论是镇痛、镇静水平对一些中大型手术都远远不够，需要辅助其他镇痛和镇静药物才能实现。而对于一些短小的手术，可能具有较好的效果，对上肢、头颈部镇痛效果优于下肢和下腹部。除外镇痛效果，近年来研究较多的是镇静、抗焦虑和免疫调节作用。一种是对体穴的刺激，通过经络或未知的传导通路，调整了手术中的身体各器官的调节能力，使血流动力学波动变小，抑制了应激反应，抑制了手术后的免疫失衡。另一种是经耳穴刺激，耳朵的耳甲、耳庭部位是体表唯一有迷走神经分布的区域，刺激迷走神经具有抗炎作用，可以抑制促炎细胞因子的过度表达。也有研究认为可以抑制术后认知功能障碍的发生。其具体的作用机制和效果，目前仍存在较大的争议。面对这些质疑和争议，尚需要更严格的科学实验设计。近几年部分经络的荧光染色，针刺作用的靶点蛋白均逐渐被发现，令国人振奋。相信逐渐会有更多的成果会出现。

翻译：李菁   校审：彭生      

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