AJNR：颈动脉支架合并房颤的抗栓治疗

在急性缺血性卒中中，颈动脉狭窄（CS）约占12%-19.3%。在过去十年中，当无法进行颈动脉内膜切除术或无法作为一线治疗时，颈动脉支架置入术（CAS）已成为颈动脉狭窄的替代治疗选择。CAS后，患者应在1-3个月内服用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）方案，以最大限度地降低因内膜损伤和/或异物（支架）置入引起的血小板活化继发急性支架血栓形成的风险。然而，当同时合并心房颤动（AF）时，最佳抗栓方案尚不清楚。根据最近的一项荟萃分析，12%的房颤患者患有中重度颈动脉狭窄，在调整了经典的临床危险因素和抗血栓治疗后，房颤使卒中风险增加了一倍。

在这种情况下，DAPT加口服抗凝剂可能是一种最有效的方法，但会增加出血的风险。另一方面，单独口服抗凝剂或单独DAPT可能不足以分别有效预防支架血栓形成或栓塞事件。然而，以前没有任何临床试验回答过这个问题。相比之下，针对房颤合并近期急性冠脉综合征或PCI的患者，3项随机临床试验显示，与包括维生素K拮抗剂+阿司匹林+P2Y12抑制剂的三联方案相比，使用P2Y12抑制剂联合直接口服抗凝剂（DOAC）的两联方案降低了出血风险，并且未增加缺血性事件的发生率。

2022年5月来自西班牙的Francisco Moniche等在AJNR上公布了他们的研究结果，目的在于评估心房颤动患者进行颈动脉支架置入30天后服用DOAC联合P2Y12抑制剂的安全性和有效性。

本研究为单中心观察性研究，纳入了接受颈动脉支架置入术并伴有心房颤动的患者。研究者根据抗血栓治疗方案分了3组：1）DOAC（利伐沙班15mg，或阿哌沙班5mg两次，或达比加群110mg两次）加氯吡格雷（DC）组；2）三联组：抗凝联合双重抗血小板治疗；（3）双联抗血小板治疗组（DAPT组）。

诊断颈动脉狭窄后，置入支架前至少5天服用双联抗栓治疗（阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg）+DOAC。CAS前24h停用抗凝，CAS后24h重启抗凝（除单独DAPT组以外）。在三联组和DAPT组，CAS 1个月后停用氯吡格雷，DC组换为阿司匹林。安全性终点为第一个月时严重出血事件或临床相关的非严重出血事件。有效性终点为血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中、全身性栓塞或支架血栓）。

959例颈动脉支架置入患者中，91例符合纳入标准，其中DC组24例，三联疗法组42例，双联抗血小板治疗组25例。平均年龄为72.27岁（标准差为8.1岁），基线特征相似。每组的CHA2DS2-VASc得分中位数分别为6（IQR=5–6）、5（4–6）和5（4–6）。3组的HAS-BLED评分中位数为4分（P=0.17）。

三联疗法组的主要安全终点为23.8%，而双重抗血小板治疗组为4%（P=0.032），DC组无出血事件（P=0.007）。DC组有1例支架血栓形成，双重抗血小板治疗组有1例心源性卒中（P=0.41）。

最终作者认为，对于合并心房颤动的颈动脉支架置入患者，三联疗法具有较高的出血风险。直接口服抗凝剂加P2Y12抑制剂的方案可能具有良好的安全性，显著降低出血率和并且疗效佳。

文献出处：  

AJNR Am J Neuroradiol. 2022 May;43(5):727-730. 

doi: 10.3174/ajnr.A7482. Epub 2022 Apr 7.

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