你知道吗｜在高危肺结节手术前，你需要了解这些事

随着公众健康体检意识的增强以及 CT 分辨率的提高，肺结节的检出率显著提高。由于肺结节（尤其以磨玻璃结节）具有进展为肺癌的潜在可能性，且绝大多数的早期肺癌在影像学表现为肺结节，因此实现科学筛查、精准诊断，以及对于恶性结节进行规范诊疗是临床工作必须解决的问题。本文针对肺结节的高危特征及发现恶性结节后需要采取治疗手段时我们应该提前了解的事项，包括进一步检查手段、手术指征、各种术式及替代疗法等作简单梳理，带你一起更懂肺结节诊疗。

哪些肺结节具有高危特征？  

当前研究表明，磨玻璃结节的恶性程度显著高于实性结节，其中部分实性结节恶性率高达 63%，纯磨玻璃结节恶性率为 18%。同时，对于结节的位置（右上肺多见）、大小、CT 值、提示结节恶性征象（分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷以及支气管充气征等）、实性成分比例等因素都是恶性结节的典型影像学征象，提示结节恶性程度较高，若遇到有上述情况，则需要提高警惕，进一步进行鉴别诊断。  

进一步检查手段包括哪些？ 

• 胸部 CT 增强扫描   对于部分实性结节，或结节病灶和血管关系密切、或考虑有淋巴结转移的情况，可进一步行增强 CT 检查；  

• PET-CT   主要用于实性或部分实性结节（实性成分 >10mm），或者考虑存在淋巴结或远处转移者；对直径大于 8mm，不能定性的半实性肺结节，建议加做延迟扫描，提高阳性率。但对于小结节或纯磨玻璃结节诊断价值有限；  

• 纤维支气管镜   主要针对于气管内中央型病灶，可考虑行支气管镜取病理活检进一步明确诊断；  

• 经皮肺穿刺活检   主要针对病灶位于外周、胸膜及纵膈病变位置，可考虑行肺穿刺活检明确诊断。    

 肺结节手术指征包括哪些？ 

• 高危因素患者   主要指中老年人（55-74 岁）、有家族肿瘤病史、长期吸烟史（>30 年，或戒烟年限 <15 年）以及长期特殊职业接触史等情况；  

• 影像学征象   随访进展的肺结节（如实性比例增加，结节直径增大）；对于结节直径 ＞15mm 或在 8-15mm 但具有上述恶性特征的实性结节；以及结节贴近脏层胸膜位置，可局部切除的磨玻璃结节等；  

• 患者对磨玻璃结节极度焦虑，无法缓解者    

 手术治疗有哪些不同的术式？  肺结节手术首选治疗方式是胸腔镜手术，包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。主要术式包括：

• 肺楔形（局部）切除：适用于周围型病灶 ≤2cm、高龄、肺功能不良者，要求切缘 >2cm；

• 肺段切除：病灶位于优势段内、高龄、肺功能不良者；

• 肺叶切除：病灶 >2cm、病灶位于肺段间、肺功能良好以及微浸润癌和浸润性腺癌  

哪些患者适合肿瘤热消融治疗？  下列肺结节患者，在活检病理证实恶性病变的情况下，可进行热消融治疗替代手术切术：

• 因患者心肺功能差或者高龄不能耐受手术切除；

• 拒绝行手术切除；

• 外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；

• 存在多发的磨玻璃结节。

 总结  

肺结节作为早期肺癌的影像学征象，针对其良恶性的早期定性诊断是确定肿瘤性质及后续治疗的关键。当肺结节良恶性评估缺乏高效、精准的判断方法时，则可能会引发过度诊断、过度治疗、占用医疗资源、增加患者经济负担等各种问题。同时， 在发现恶性肺结节时进行规范的后续诊疗也尤为重要 ，避免同样因过度诊疗而导致的医疗资源耗竭及患者情绪负担。 借由医学界和产业界的技术研究成果，当前， 生物标志物联合影像学技术以及其他 多组学检测技术，已经能够实现进一步提高恶性肺结节的诊断敏感度和特异度，为肺结节的定性诊断提供重要参考依据 ，也给患者的后续诊疗提供更加精准的方案 。 多组学是全新的生物学分析方法，也是医学界最前沿的研究领域 。基于 基因组、表观组、蛋白组、代谢组、微生物组等多个不同生命环节、不同维度的大量分子水平生物数据，利用生物信息统计分析、计算生物以及机器学习等技术，以实现对生命过程、疾病等集合超多影响因子的复杂生命现象进行高层次的分析、 解读，以此来研究健康与疾病之间微妙的关系。 基于独家多组学技术成果， 泰莱生物与同济大学附属上海市肺科医院共同牵头发起了 MISSION 计划 （全称： M ulti-om I cs cla SSI fier for pulm O nary N odules，即基于多组学的肺结节良恶性鉴别诊断前瞻性多中心临床研究），四川大学华西医院、山东省胸科医院等数十所三甲医院联合参与，旨在利用基于 影像组学、表观基因组学、代谢组学、临床表型组学 等多组学技术，针对医学影像显示肺结节的患者进行肺结节良恶性鉴别诊断，以 推进早期肺癌的诊断效率并帮助肺癌患者更早实施临床诊疗，从而提升患者生存率 。MISSION 计划 拥有目前我国该领域内最大（获得病理诊断结果）规模的临床研究队列 ，经过分析万例临床肺结节患者胸部 CT、血液中代谢物质及 cfDNA 羟甲基化水平数据，构建出了肺结节诊断多组学融合模型，并以此转化了 斐盼安 ® （影像组学 + 代谢组学）、斐盼康®（影像组学 + 代谢组学 + 表观基因组学）两款产品， 可对肺结节良恶性鉴别提供高效、可靠的参照 ，对优化与完善早期肺癌临床诊疗起到重要的辅助作用。 在精准医疗的时代，多组学技术结合人工智能很大程度上提高了肺结节的检出效率及良恶性的诊断鉴别能力， 在辅助外科手术精准定位，减少术后并发症，降低过度诊疗等方面也起到了非常重要的临床作用 。对于患者来说，当怀疑存在结节恶变的可能时， 通过非侵入性的方式以检测早期肺癌和癌前病变已走入现实 。 面对肺部结节，我们在提高警惕的同时，应抱着更科学、理性的态度，了解相关知识，降低焦虑情绪，配合专业医生进行后续诊疗。

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