ROR1，下一个有望成功的肿瘤靶点

前言 

ROR1作为受体酪氨酸激酶样孤儿受体家族成员之一越来越受到重视，近年来包括勃林格殷格翰，默沙东在内的大药厂先后通过并购获得ROR1 ADC药物的相关权益；在国内，基石药业从LegoChem引进的相关ADC药物。

另外值得注意的是，在今年的ASCO会议上，Oncternal Therapeutics汇报了Zilovertamab单抗联合Ibrutinib治疗MCL和CLL优异的临床结果。在MCL的治疗中，其ORR为85.2%，CR为40.7%，PR为44.4%，并且其在p53突变，Ki67较高的病人(肿瘤活跃)中也取得了优异的疗效；在CLL的治疗中，ORR为91.2%，CR为8.8%并且与Ibrutinib单药治疗相比，Zilovertamab单抗联合Ibrutinib治疗具有更好的PFS，目前该疗法即将开展Ⅲ期临床研究。

在ADC相关药物的开发中，以Zilovertamab为抗体骨架的MK-2140在复发/难治的NHL(Ⅰ期临床中)，治疗的总体ORR为33.3%，CR为9.8%；在DLBCL患者中，ORR为38.5%，CR为23.1%；在MCL患者中，ORR达到了52.9%，CR为11.8%；在之前接受过CAR-T或者CAR-NK治疗的患者中，ORR为40%，CR为13.3%。ROR1双特异抗体的开发也获得了初步疗效，后续还需要在临床中通过更多患者进行验证。本篇文章我们将从靶向ROR1的单抗，双抗，ADC，细胞治疗等方面全面汇总介绍目前临床治疗进展。

1.关于ROR1

酪氨酸激酶样孤儿素受体1 (Receptor tyrosine kinase-like orphan receptor 1， ROR1)是ROR受体家族的一员，该家族包含两个密切相关的I型跨膜蛋白ROR1和ROR2。ROR家族属于Wnt信号通路，并与MuSK(肌肉特异性激酶)和Trk(原肌球蛋白)家族受体密切相关。 ROR1的胞外结构域包含一个免疫球蛋白样结构域（IgG-like Domain），一个富含半胱氨酸的结构域（Fz），以及一个Kringle结构域。单个跨膜螺旋将胞外结构域连接到细胞质区域，后者包含一个酪氨酸激酶样或假激酶结构域，两个富含丝氨酸/苏氨酸（Ser/Thr）的结构域，有一个富含脯氨酸（Pro）的结构域插入在二者之间。

ROR1可通过介导非经典Wnt信号通路（non-canonical Wnt pathways）的信号传递，在多种生理过程中发挥重要作用，其中包括调节细胞分裂、增殖、迁移、和细胞趋化，尤其是Wnt5a。Wnt5a是典型的非经典Wnt信号通路的激活因子，参与NF-κB亚基p65的磷酸化，激活肿瘤细胞中NF-κB通路，促进细胞迁移和侵袭，EMT、癌转移等。作为Wnt5a的受体，ROR1参与激活肿瘤细胞NF-κB通路。ROR1在人正常组织中低表达或不表达，但在多种恶性肿瘤或组织中高度表达，如慢性淋巴细胞白血病（CLL）、乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、肺腺癌等。

2.Zilovertamab

2.1 Zilovertamab的1/2临床设计
Zilovertamab的1/2临床主要包括以下三个部分，Part1 Zilovertamab联合Ibrutinib在MCL和CLL病人中的剂量爬坡实验，用以发现最佳及有效剂量；Part 2剂量扩展实验，主要是评价Zilovertamab联合Ibrutinib在MCL，CLL和MZL中的安全性和有效性；Part 3主要比较Zilovertamab联合Ibrutinib与Ibrutinib的疗效比较。
2.2 入组病人

患者入组情况如下表所示，在MCL治疗组，共入组33位患者；CLL治疗组共入组34位患者；而作为对照的Part3共入组28位患者，其中Zilovertamab联合Ibrutinib治疗组18位，Ibrutinib单药治疗组10位。在不同的治疗组中，部分患者接受过移植治疗或者CAR-T治疗，也有部分患者为p53突变。

2.3 Zilovertamab联合Ibrutinib在MCL治疗组的疗效

在MCL患者的Part1和Part2组中，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗的ORR为85.2%，CR为40.7%，PR为44.4%。Ki67主要在细胞分裂的G1，S，G2和M期表达，但是在G0期不表达，因此Ki67肿瘤细胞活跃的一个重要指标，在14位Ki67表达大于30的患者中，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗的ORR为85.7%，CR为35.7%。在之前接受造血干细胞移植和CAR-T治疗的7位患者中，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗的ORR为100%，CR为71.4%。在既往接受大于3线治疗的患者中，ORR为100%，CR为50%；在含有p53突变的患者中，ORR为83.3%，CR为16.7%。

Zilovertamab联合Ibrutinib治疗和Ibrutinib疗法相比（历史数据)，无论是ORR还是CR，联合疗法具有更优异的治疗效果，并且随着治疗时间的延长，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗同样具有较好的效果。

在既往接受不同疗法治疗的患者中，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗同样优于Ibrutinib单药治疗。如在既往接受不小于3线治疗的患者中，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗的ORR为100%，CR为50%；而Ibrutinib单药治疗的ORR为62.3%，CR为16%。

在含有p53突变的患者中，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗依然优于Ibrutinib单药治疗。Zilovertamab联合Ibrutinib治疗的ORR为83.3%，CR为16.7%;而Ibrutinib单药治疗的ORR为55%，CR为0。

在PFS（无进展生存期）方面，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗的PFS为35.93个月，而Ibrutinib单独治疗的PFS为12.8个月，联合疗法的PFS几乎快要增加了两倍。

当然在其它不同分组中，如介绍不同系统性疗法分组，MIPI不同级别和p53突变，Zilovertamab联合Ibrutinib治疗的PFS同样全面优于Ibrutinib单药治疗。
2.4 在CLL中的疗效
Zilovertamab联合Ibrutinib疗法在CLL治疗中，Part1和Part2的ORR为91.2%，CR为8.8%，中位DoR为33.54个月。在接受1线治疗的10位患者中，ORR达到了100%，CR为20%。在Part3的两组对照中，虽然Zilovertamab联合Ibrutinib疗法的ORR略低于Ibrutinib单药治疗组，但是在几乎所有亚组中，两种疗法的疗效相当。
在PFS方面，经过平均23+月的随访，三个治疗组都没有达到PFS。从目前的数据来看，CLL native治疗组具有更好的PFS。
在p53突变和p53没有突变的亚组中，p53突变组目前来看具有更好的效果。 

在Zilovertamab联合Ibrutinib疗法治疗CLL的part1和part2实验组中，无论患者在接受Zilovertamab+Ibrutinib治疗前接受过几线的系统治疗，其24个月和36个月的PFS都优于Ibrutinib单药治疗（历史数据）。

2.5 安全性
在MCL治疗中，治疗相关的副作用主要包括疲劳，腹泻，恶心，青肿，咳嗽，眩晕，口腔炎，肌痛，关节痛等；而在CLL的治疗中，治疗相关副作用主要是青肿，高血压，上呼吸道感染，疲劳，肌肉痉挛，关节痛，咳嗽，胃食管反流，低磷酸盐血症，皮疹等。另外，在Part3的两组对照实验中，Zilovertamab联合Ibrutinib疗法和Ibrutinib单独疗法在安全性上基本保持一致。

3.ROR1 ADC药物开发
在ADC药物的开发上，Oncternal Therapeutics将该抗体许可给VelosBio用于ROR1 ADC药物的开发（VLS-101/ Zilovertamab vedotin），2020年末MSD斥资27.5亿美元收购VelosBio，从而获得该药权益并命名为MK-2140。MK-2140采用可裂解linker（mc-val-cit-PABC）连接微管抑制剂MMAE，DAR值为4，抗体结合ROR1可被迅速内化，并在溶酶体中释放毒素MMAE。 在国内，基石药业从LegoChem引进的ROR1 ADC药物ABL202（CS5001）已经于今年3月申报了临床。
在临床中，该ADC药物目前正在探索用于复发/难治的NHL，在Ⅰ期临床中（截止2021.05.18），MK-2140治疗的总体ORR为33.3%，CR为9.8%；在DLBCL患者中，ORR为38.5%，CR为23.1%；在MCL患者中，ORR达到了52.9%，CR为11.8%；在之前接受过CAR-T或者CAR-NK治疗的患者中，ORR为40%，CR为13.3%。
在安全性方面，用药量达到2.5mg/kg时仅观察到少量的剂量限制性毒性，最常见的副作用为疲劳和噬中性白血球减少症；肠胃副作用主要是呕吐和腹泻；最主要的积累性毒性是周围神经病变；

4.靶向ROR1的细胞疗法
除了布局单克隆抗体和ADC，Oncternal Therapeutics正常快速推进ROR1相关细胞疗法，如靶向ROR1的自体CAR-T疗法ONCT-808（抗体部分为Zilovertamab的scFv形式），该疗法在临床前动物模型中展现了良好的治疗效果，Oncternal Therapeutics将于今年递交IND申请。
除了即将申报IND的自体CAR-T疗法ONCT-808外，Oncternal Therapeutics同时也在和其他企业合作开发通用CAR疗法，包括CAR-T和CAR-NK，这些疗法在将来会用于血液瘤和实体瘤的治疗。 

5。双特异抗体
在双特异抗体方面，目前进展较快的是NovalGen的NVG-111，该双特异抗体为靶向ROR1/CD3的双抗，其结构和Amgen的BiTE类似，是由两个scFv串联而成，靶向CD3的抗体结合T细胞表面的CD3从而激活T细胞并对表达ROR1的肿瘤细胞进行杀伤。
在今年的ASCO会议上，NovalGen公布了NVG-111 I/II期临床的初步结果：在5位接受3疗程治疗的患者中（3位接受0.3-30mg/day，2位接受30mg/day治疗），所有患者都对NVG-111的治疗都有响应，其中两位病人治疗后MRD处于检测不到的水平；在安全性方面，接受30mg/day治疗的患者在第一个疗程出现了1级的CRS反应，其中一位患者因出现短暂的ICANS反应没有接受完整的3疗程治疗。

6.总结
ROR1在人正常组织中低表达或不表达，但在多种恶性肿瘤或组织中高度表达，如慢性淋巴细胞白血病（CLL）、乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、肺腺癌等，该特性使得ROR1是一个用于相关肿瘤治疗的理想靶标，目前已经有多种靶向ROR1的药物位于临床中，如单克隆抗体，ADC，CAR-T。其中Oncternal Therapeutics的Zilovertamab(又称cirmtuzumab)联合Ibrutinib已经位于临床Ⅲ期，用于治疗MCL和CLL。 在本次ASCO会议上，Oncternal Therapeutics披露了该疗法的Ⅰ期和Ⅱ期临床数据：在MCL治疗中，该疗法的ORR为85.2%，CR为40.7%，PR为44.4%，与Ibrutinib单药的历史数据相比，其显著延长了患者的PFS，并且其在多种亚组如p53突变组，肿瘤活跃组（Ki67>30）等都具有良好的治疗效果；在CLL的治疗中，Part1和Part2的ORR为91.2%，CR为8.8%，中位DoR为33.54个月；虽然在Part3中，Zilovertamab联合Ibrutinib疗法和Ibrutinib治疗在ORR等方面没有差异，但是在PFS方面，联合疗法具有更好的效果； 在ADC药物的开发中，MK-2140（VLS-101/ Zilovertamab vedotin）目前披露的临床数据表明，其在NHL的治疗中ORR为33.3%，CR为9.8%；在DLBCL患者中，ORR为38.5%，CR为23.1%，疗效尚可，但是和双特异抗体疗法相比，其疗效还有一定的差距，在今年的ASCO会议上，罗氏公布其双特异抗体Glofitamab（CD20/CD3）的临床Ⅱ期疗效，155位病人的完全缓解率CR为39.4%，客观缓解率ORR为51.6%。 在国内，基石药业从LegoChem引进的ROR1 ADC药物ABL202（CS5001）已经于今年3月申报了临床。通过定向偶联技术，ABL202结合了特有的β-葡萄糖苷酸连接子和吡咯并苯二氮卓类（PBD）前毒素二聚体。连接子和前毒素均能被在许多癌细胞中过度表达的溶酶体β-葡萄糖醛酸酶切割，该技术理论上能提高药物的安全性，从而提高药物的治疗窗口。

在靶向ROR1的细胞疗法中，Oncternal Therapeutics开发的CAR-T疗法ONCT-808在今年即将申报IND，除此之外，其还在积极布局通用型细胞疗法，如通用型CAR-T疗法和CAR-NK疗法；另外， JUNO Therapeutics和BMS联合开发的研发的一款自体ROR1 CAR-T细胞疗法JCAR024，目前处于临床Ⅰ期，用于治疗ROR1阳性的血液癌症和实体瘤，包含非小细胞肺癌、三阴性乳腺癌、CLL、MCL和ALL；北恒生物针对该靶点开发的CAR-T疗法、上海医药从Oncternal引进的ROR CAR-T疗法均处于临床前开发阶段。 在双抗或者多抗开发方面，国内的百利药业申报并开展了ROR1的四特异抗体GNC-035的临床实验，该多抗基于百利药业GNC平台开发，靶向PD-L1/CD3/4-1BB/ROR1；国际上，NovalGen公布了NVG-111初步的临床实验，也看到了初步效果，但是因为患者数量较少，因此疗效还需要继续观察。而且从和BiTE对比来看，CRS是后续开发者应该考虑的一个问题，如同BCMA/CD3双抗开发一样，应当想法降低CRS，特别是对于含有Fc的双抗。