华法林过量的后果，你知道吗？

导语：众所周知，心脏病患者置换机械瓣膜后，需要长期服用华法林，但如果不小心吃过量了，那就该注意了……

案例介绍

老年男性，5年前因“胸闷、气喘”住院治疗，患者诊断为“先天性心脏病；主动脉瓣二瓣化畸形；主动脉瓣返流（重）；二尖瓣返流（轻）；三尖瓣返流（轻）；肺动脉高压（轻-中）；升主动脉扩张；左室间隔、下后壁运动减低；左室充盈异常”，后行“主动脉瓣置换术”，术后规律口服“华法林3mg qn”。高血压病7年，2型糖尿病病史7年。 患者4.5小时余前在家中突然出现头痛、头晕伴左侧肢体活动障碍，恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物；急行颅脑CT示“右侧额叶脑出血”，立即给予脱水降颅压、减轻脑水肿、维持电解质平衡、止血、止痛、改善脑代谢及肌注维生素K1、静脉输注新鲜血浆以拮抗华法林抗凝作用等对症支持治疗；检验科发危急值：国际标准化比值6.56。 患者心电监护示体温36.5℃，心率105次/分，血氧饱和度85%，呼吸30次/分，血压188/110mmHg。昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左：右=5.0mm:8.0mm，对光反射消失。患者家属因预后不良及经济因素要求放弃治疗。

知识链接

  1.华法林是什么药物？

华法林是一种维生素K拮抗剂。这一组中的其他药物有醋肉豆蔻醇和双肉豆蔻醇。华法林抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，以及蛋白质C和S的合成。维生素K拮抗剂是唯一获准用于置入机械心脏瓣膜患者的抗凝剂。 

2. 华法林有什么危害？ 

华法林可降低移植机械心脏瓣膜患者发生血栓栓塞的风险。但它主要的危险是出血。每年有2%~5% 使用华法林的患者出现大出血，甚至危及生命。颅内出血的年发生率为 0.2%~ 0.4%，致死性出血的年发生率为 0.5%~ 1.0%。超过治疗范围的国际标准化比值（INR）是最重要的危险因素。 年龄超过75岁、高血压、既往卒中、联合抗血小板药物处方以及有出血史都会增加出血风险。 

3.应如何监测华法林剂量？ 

凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）可反映抗凝治疗效果，因此，服用华法林期间需要经常监测PT及INR，并以此作为给药剂量的依据。 心脏换瓣术后要求凝血酶原时间维持在正常对照值的1.5~2.0倍，或INR维持在1.31~2.35。一般倡导PT为18~24s、INR为1.35~2.0。 如PT＜18s为抗凝不足，提示有血栓形成的可能，此时应遵医嘱适量增加华法林的剂量；如 PT＞24s为抗凝过量，提示有出血倾向，严重者可致脑出血，可酌情减少华法林的剂量或暂停服药1天。 在术后调整华法林剂量的1~2周内，一般每隔1~2天抽血查一次PT、INR，直到找出服药最佳剂量。如果稳定，可逐渐将监测间隔调整为每周、每两周和每月。

  4.临床观察 

抗凝治疗过量最常见的并发症是黏膜及脏器出血。 护理中指导应正确指导患者如何观察有无出血倾向，如不明原因出现皮肤瘀点、鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便、女性月经比平日明显增多或时间延长，下床活动时突然出现头痛、呕吐、烦燥、嗜睡等情况时，应立即停药，并及时与医护人员联系，进行对症处理，必要时使用止血剂。 

5.用药指导 

某些药物与华法林同时用药时，可能会影响凝血酶原时间（PT）。 其中，导致PT缩短的药物有维生素K、雌激素、口服避孕药、安眠药、利福平等。 导致PT延长作用的药物有甲硝唑、磺胺、西米替丁、吲哚美辛、奎尼丁、水扬酸盐等。 中药的红花、丹参、当归、田七等也会增强抗凝效果。 华法林变质、变色、潮湿、过期等将影响抗凝效果。指导患者就诊时应强调换瓣手术病史，嘱其抗凝治疗期间在医生的指导下正确用药。

健康教育

1. 1.如果您置入了机械心脏瓣膜，您需要终生服用华法林来阻止瓣膜上的血栓形成。

2. 2.华法林每天服用一次，通常在晚上服用。每天在同一时间（饭前、饭中或饭后均可）服用华法林是很重要的，而且要严格按照说明书服用华法林。

3. 3.华法林治疗的目的是减少血液凝结的倾向，但不是完全阻止血液凝结。必须仔细监测所服用华法林的剂量，必要时及时进行调整。国际标准化比值（INR）是衡量血液凝结时间长短的指标。血液凝结的时间越长，INR就越高。INR将用于确定需要服用的华法林剂量。

4. 4.如果忘记了晚上应该服用华法林，可在同一天的午夜之前补服错过的剂量；但如果已过午夜才想起漏服，则不要补服，第二天的常规时间服用正常剂量即可。

5. 5.指导患者建立服用华法林专用记录本，内容包括：服用华法林日期、时间、剂量、监测的PT/INR值，以避免患者多服或漏服药物，同时也便于护士、医生了解患者的抗凝疗效。华法林与许多其他药物有相互作用。患者信息手册会告诉您其他药物和华法林一起服用是否安全。如果您有疑问，可以咨询医生或药剂师。中药和补品也可能与华法林相互作用，因此，应该避免在未事先与医务人员核实的情况下服用中药和补品。

6. 6.服用华法林后发生擦伤时，出血可能需要较长时间才能止住。

7. 下列情况请立即就医：

8. （1）割伤后施加压力10分钟后出血仍未停止； 

9. （2）呕血或咳血，或发现尿血和便血； 

10. （3）出现严重头痛。

11. 参考文献：   [1]Catterall Fiona, Ames Paul RJ, Isles Chris, 等.  华法林在置入机械心脏瓣膜患者中的应用[J].英国医学杂志中文版,2021,24(12) :731-735. [2]季闽春,黄力鸥,宋锦飞. 1例华法林相关脑出血患者的救治及重启抗凝策略[J] .中国临床药学杂志,2020,9(1):63-66. [3]王丽岩,陈艳伟,栗云明.服用华法林期间饮用蒲公英致消化道出血[J].药物不良反应杂志,2020,(22)11:650-651.

12. 来源：中国护理管理
    

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