商业健康险与多层次医疗保障体系

作者：蔡卓

在上篇保险与健康险的一些基础信息之后，我们继续谈健康险。

1 商业健康险作为社会保障体系的一部分，本地化属性高，国际上几乎没有一家可以全球成功的跨国健康险公司，很大程度上是因为商业健康险需要与本国医疗体制、医保体系密切适应，其发展路径很难各国统一。

不同于英国全民医保下小而美的商保，也不同于美国强大为主流的商保，中国覆盖了几乎全民的社会医保，但还处在发展中国家，且“未富先老”医疗体制改革缓慢，卫生资源不足与不均并存，基本医保几乎是国内医疗健康市场唯一的支付方。

“保基本”的医保成了众多创新医药获得补偿的独木桥，是百姓有效分担高价药费压力的主要方式。

医保的压力巨大，近年来其支出增速更是超过了全国卫生总费用增速，实现多层次保障体系已经成了当务之急，若干文件一再明确鼓励商业健康险发展。

2 商业健康险定位在医保的补充，为基本医保的“低水平”做补充，更要通过市场机制“促发展”，为高价值、高风险的创新医药提供发展动能，为医保无法支撑的社会问题提供补充解法。

在国家近年发布的各种文件中，不仅多次强调了商保的不可或缺，更是对健康险的规模做了明确规划，到2025年达到2万亿，刨去各种险种类别差异，保费与赔付差异，这是要求未来3年健康险的市场至少需要翻一倍。

3 但目前国内现状显然差距还很大，从健康险的两个工具面向：筹资和支付，可以看出国内商业健康险在多层次医保体系的状况。筹资侧，社保是绝对的主流，总盘子2.5万亿，且近年增量稳定有限。政策性保险，本质上基本不是筹资增量，而是社保资金向商保的采购。商业健康险总规模（包括重疾险在内的五类险种）包括政策性健康险，

全行业的规模2021年底是8447亿，且主要为城镇职工人群。保险不好卖，只卖给健康人群的商业健康险更不好卖，作为多层次来源筹资工具的商业健康险，发挥的作用还有限。

支付侧，在全国卫生总费用结构中，最主要是医保支出，除去政府公共支出，目前实际最大的付费方是患者自费，也正因为国内“因病致贫因病返贫”问题突出。

WHO认为的线是15-20%（国家卫生总费用中个人支出比重），我国2020年这个数字是27.7%，而十四五规划中这个指标的目标也只是2025年到27%。

但与此同时，国家战略“健康中国”对健康产业的规划，2030年健康服务业总规模是要达到16万亿。这些数字下，一边是医保总盘子增长不可能再快，一边是百姓负担的不可承受，更多元更有力的支付方商保被寄予了厚望。

回顾健康险中最应对医疗健康市场发挥作用的商业医疗险，二十多年的历程，国家鼓励政策其实一直不少，包括税收优惠，但各个阶段都存在一定问题（更多分析可见文章医疗险的价值观和方法论：跳出寿险思维，做医保外医药健康支付方，回应2030年16万亿国家健康战略）未能真正做大做强，未能真正发挥工具价值解决现实问题。很大程度上，也是行业对健康险的经营理念长期局限在寿险框架的结果。

4 尽管理论与现实仍存在不小鸿沟，也需要看到目前行业出现的各种转变。政策层面，除了太多宏观的政策鼓励和方向要求，操作层面上，比如十四五全民医疗保障规划中，明确“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康险保障范围”“更加注重发挥商业医疗保险作用”；比如十四五国家老龄事业发展和养老服务体系规划中，也出现了对健康险的要求“发展适合老年人的健康保险”；比如银保监2021年1月发文要求，各保险公司每年需定时披露“个人短期健康保险业务整体综合赔付率”。

在行业价值导向上，不赔的健康险似乎不再符合方向趋势，行业理念也许正逐步被倒逼而变。

业务层面，近年快速发展的普惠医疗险（又称城市险、惠民保），因聚焦全人群对大病保障问题，获得广泛关注以及政府支持，可以说对传统健康险带来一定冲击。

尽管目前各地政府对其未来的管理尚待观察，但不管怎样，至少带来三点有益的市场转变：一是医保个人账户被普遍认同可用于购买普惠医疗险，个账沉淀资金可以通过商保来盘活，成为共识，虽各地政策最早已十年，且这只涉及3亿城镇职工人群但也可为家人投保

二是已病人群的保障不再是行业禁忌，健康险不应只挑健康人群进行销售的认识，越来越被更多人认同。

三是对于医保外费用的保障，行业逐步调整不再按无任何限制的后报销敞口风险模式开展，行业开始关注，甚至可以说是重视，诸如商保目录等管理工具的建设。

而这些都是健康险继续向前发展的重要基础。

来源：“圆角星”公众号

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