支付方式改革，医院绩效管理、肿瘤诊疗模式如何推进？

作者：冯晨程

未来三年是国家医保局推进DRG/DIP支付方式改革的深化时期，作为重要民生福祉之一的肿瘤专科医院，其管理者如何在因应支付方式改革、民众治疗需求和医院持续发展之间保持合理的平衡，成为一项重要的管理难题。

近日，由复旦大学医院管理研究所，上海复旦医院管理有限公司主办的“DRG/DIP支付方式改革下的肿瘤专科发展变革研讨会”于线上成功举办。围绕DRG/DIP支付方式改革下医院绩效管理、肿瘤诊疗模式等核心主题，会议采用主题演讲和专题讨论两个形式，邀请了全国知名综合医院和肿瘤专科医院的相关管理者进行了深度探讨。

本次线上研讨会由中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）党委书记程向东、江苏省肿瘤医院党委书记冯继锋担任大会主席，主持研讨会。

支付方式改变，肿瘤专科医院应如何发展？

在开场主持中，程向东表示，按照国务院发布公立医院高质量发展目标，要实现国家卫健委所提出的“三个改变”和“三个提高”，DRG/DIP收费改革是必然路径。医院在先行先试中发现，DRG/DIP是一种非常好的管理手段，但作为一个改革的手段，也给肿瘤专科医院的持续发展带来了极大挑战。这段言简意赅的开场词由此定调了此次线上研讨会的主旨基调。

“应系统认识DRG/DIP，把它们看作是一种方法、一个工具、一把枪。”复旦大学医院管理研究所副所长、复旦大学医院公共卫生学院党委书记罗力以“DRG/DIP支付方式改革的目标和导向”为题做了主旨演讲。他概述了支付系统历经的从项目付费到总额付费的七种模式转变，DRG和DIP是改革的过程产物。这一转变其实就是一个从简单到复杂再到简单的辩证过程。

罗力认为，临床技能型医院、高诊疗水平医院、研究型医院是医院发展的三个阶段，处于不同阶段的医院对应不同付费系统，但无论哪种规模、等级或性质的医院都要有动态发展的观念，不断迈向更高层级医院的发展阶段。

DRG和DIP通过对不同分组病人的支付，引导医院根据自身定位和优势能力收治病人，最终的目标水到渠成推进分级诊疗，控制费用增长，医保改革与医疗系统改革的目标是一致的。DRG/DIP并不影响医保基金总盘，只是影响基金的具体流向，为此医院需要做好一系列的顺应性工作，一方面重视自身优势能力的梳理和建设，一方面需要重视医院信息化建设，推进智能医疗，同时不断优化成本管理，这也是当前医保支付方式改革倒逼医院内部管理的重要导向。

“支付方式的改变，其整体倡导的方向就是要求我们医院从过去的激励增收向激励增效转型。”中山大学肿瘤防治中心副院长彭望清以“新医保支付背景下绩效模式的选择”为题进行主旨演讲。他以自身医院先行先试的经历为例，通过采取DIP支付方式，医院进一步优化绩效管理改革，选择了内涵质量效益型的成本管控的发展模式，实现了绩效分配模式的迭代升级。以较低的医疗价格为百姓提供基本医疗卫生服务的同时，还能够提升作为研究型医院的教科研教学水平和疑难杂症整治水平能力，通过有效的激励调动员工积极性、主动性、创造性，最终实现医院可持续高质量的发展。

彭望清还提到，要做好一个绩效方案，应注重结构性指标、过程性指标和结果性指标设计，做好激励性指标、约束类指标、监控类指标分类，整个绩效方案应在持续、动态中完善改进，由此促进医院全方位、高质量发展。

按病种付费，肿瘤专科治疗如何平衡规范与创新？

在按病种付费的形势下，肿瘤专科治疗如何平衡规范与创新？围绕此话题，与会人员展开了热烈讨论。

“肿瘤是重大疾病，推行分级诊疗需慎重。在无法保证基层肿瘤诊疗水平的情况下，不宜广泛推进。”广州医科大学附属肿瘤医院副院长陈冬平建议，针对基层肿瘤诊疗水平不足的情况，主管卫生部门可利用三甲医院优势，合理分配包干，按地域、专业特点，进行传帮带，促使基层临床技能水平提升。

另外，他也提到，在新医保支付制度下，要实现肿瘤学科高质量发展，不仅要摸清医院的优势专科，以优势专科为抓手打造优势学科；还要重视对全生命周期的管理，注重早期筛查、诊断、治疗；同时重视运营管理，打造集医教研运营为一体的合理诊疗团队。

“DRG也好DIP也好，都是以既往数据作为分组依据，但是肿瘤的诊治是面向未来发展的，在DRG付费限制之下，头部医院如何合理发展肿瘤专业？”北京人民医院副院长杨帆提出困惑。

“人口老龄化的必然趋势，活得越长，包括肿瘤在内的疾病发病率必然越高，而且随着我国经济的发展，人民群众的健康需求也必然提升。但医保筹资水平是跟着GDP走的，这两者之间一定会有剪刀差”对此，罗力解释说，“在基本医保的基础上，可积极探索与商业医疗保险的合作，为患者提供层次更丰富，覆盖全生命周期的服务。此外，要努力顺应DRG支付方式，头部医院想赢得学科发展，重视技术才是硬道理。”

“支付方式和创新技术的应用，总的来说应该是互相加持的。”复旦大学附属肿瘤医院医务处处长盛伟琪抛出观点。她认为，DRG的引入，能很好的促进医院高质量、精细化管理，对创新技术更精准有效的应用也提出了更高的管理要求。但随着新技术应用的不断拓展，医保支付的范围和标准也应当与时俱进，更加精细精准。

因此，在支付方式改革的大背景下，要实现精细化管理，不仅对医院管理者提出了要求，对医保管理部门同样也提出了新的要求。

支付制度改革，如何助推医院管理能力提升？

作为会议下半场主持，冯继锋表示，支付方式的改革，既要有利于医保基金的安全，也要有利于医保患者享受医疗服务，更要有利于医院医疗技术水平、医疗管理服务能力的提升。他吁请与会嘉宾就此展开深入的分享和讨论。

围绕“支付制度改革推动医院管理能力提升”这一主题，北医三院党委书记金昌晓展开话题分享。他认为支付制度改革，特别是支付方式的改变，对医疗行为会产生一定影响，不管哪种支付方式都会有所限制。在支付制度改革的前提下，北医三院通过建立有效的协调机制、编码分组全流程质控、临床路径管理、完善绩效考核和分配、落实《医疗质量管理办法》、重视数据质量等一系列措施，加强医院运营管理规范，实现了医院管理能力提升的预定目标。

在讨论环节中，围绕着“如何通过信息化手段促进单病种质控”这一绩效国考指标，与会嘉宾从各自管理实践出发进行了火花碰撞。

作为全国第一批DRG医保支付改革试点专科医院，新疆医科大学附属肿瘤医院副院长孙刚表示，在DRG支付方式下，信息化是重要的管理手段，尤其在DRG的诊断分组、全流程质控中都发挥了重要作用。其中，在顺应DRG医保支付改革的过程中，除了重点加强临床路径管理，对于综合目标管理的考核和评价，医院利用信息化平台进行预警和管理；针对肿瘤特色专项的管理和评价，医院还研发了自主评价体系。

浙江省肿瘤医院质改部主任朱利明介绍，通过信息化手段推动开展单病种质控，医院积极推进临床路径落地，如开发病案质控管理系统、基本监测指标、DRG医保管理系统；根据监测数据制定DRG绩效考核政策，对药品耗材费用定额管控等，并及时进行动态调整，助力医院向科学化、精细化、规范化发展。

诊疗模式转变如何发展？带来哪些机遇？

“正确理解DRG/DIP，顺应改革导向，才能收获最大价值。”河南省肿瘤医院副院长罗素霞进行了题为“DRG/DIP支付方式改革下的肿瘤专科诊疗模式转变”的主旨演讲，她从医保支付方式的演变、DIP对医院收入的影响、DIP付费下医院管理面临的挑战与机遇、存在的问题及思考等方面展开讲述。

她提出，面对诊疗模式转变的思路是做好“加减乘除”:顺势而为做加法，主要是加强医院临床研究体系建设、智慧医院建设，构建全面质量管理体系、拓展肿瘤特色诊疗业务；精准定位做减法，通过服务外包、信息建设减少自有岗位、人工岗位，降低非核心业务资源配置；提高效率做乘法，一方面完善预住院和日间诊疗体系，另一方面通过信息化建设优化医院业务流程；聚焦战略做除法，医院应通过找准定位，将人才、技术、平台等资源下沉，同时集中力量干大事，包括建设全省肿瘤防控体系、进行技术创新等等。

那么，在诊疗模式转变过程中，将会出现什么瓶颈问题？又有何对策？围绕这个话题，大家纷纷集思广益，各抒己见。

政策出台后，医院如何保证病人、医生和医院利益？广东省人民医院副院长陈汝福认为DRG付费实际上是一种管理手段，最关键的是要提高诊疗水平。一是针对控费困难的项目，采取MDT模式（多学科会诊），规范诊疗行为；二是合理利用规则，制定临床路径。

在肺癌的诊疗过程中，个体化差异、治疗费用差异很大，按病种付费可能会造成偏差。从医院自身的角度考虑，如何加强管理，突破瓶颈？上海肺科医院副院长张哲民认为，应调整费用结构及用药结构。医院按国家的病种分组，分析以往出院病人的病史，并制定医院层面的DRG分组，细分突出专科特色；同时制定不同病区的重点病种及病种费用的合理区间，通过考核控制医疗费用；此外，为避免打包费用，造成医疗行为偏差，医院还将一些新技术、新药，单列计算考核。

从药学工作者角度，又如何来看诊疗模式转变过程中的瓶颈问题？在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院主任董梅看来，由于受到政策、集采、新药等诸多因素的影响，药物在进入临床后，仍然面临着大量药物警戒、安全性等问题，为此她建议各部门一是要进一步加强联合，统一患者用药的政策口径；二要积极引进专业技术人员，充分发挥药师的专业作用；同时，也需要积极向患者宣传相应的国家政策，加强患者教育。

诚然，在全国DRG\DIP支付方式大改革的背景下，肿瘤专科的高质量发展还面临很多困难和未知变化，但改革的前景目标始终是有利于医院、病人和医学的发展。积极面对，顺应改革，在瓶颈中寻求发展，才是突破之道。

本次会议支持单位

礼来（上海）管理有限公司

基石药业有限公司

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来源：长三角健康