阜外精彩案例集 | 艰难险阻而另辟蹊径：吴永健教授团队经左颈总动脉TAVR一例

特点1：双下肢入路狭窄钙化不适合主入路

特点2: 血管外科协助颈动脉主入路建立

特点3: 颈动脉入路导丝跨瓣和瓣膜释放操作难度大

注意点1： 下肢副入路采用长鞘垮过髂动脉狭窄

注意点2： 颈动脉入路患者垫肩体位变化导致CT评估投射角度变化

注意点3： 颈动脉入路要先跨瓣再置入大鞘以减少大鞘阻挡颈动脉血流时间

注意点4:  20F大鞘植入深度须跨过颈总开口送至主动脉弓

注意点5： 团队配合更密切，流程要更熟练

引言

2022年6月20日，中国医学科学院阜外医院的吴永健教授和赵杰教授团队完成1例，经左颈总作为主入路的TAVR1例。常规TAVR目前95%都可以经股动脉微创完成，然而当腹主动脉狭窄钙化以及髂骨动脉狭窄钙化时，颈动脉入路则是首先要考虑入路。当然，经锁骨下动脉和腋动脉动，还有经心尖路径也是一种替代选择。本报道详细介绍王墨扬教授和牛冠男教授对患者下肢动脉和弓上动脉的详细评估，经过吴永健教授，赵杰教授和张洪亮教授的术前团队讨论决定经左颈总动脉入路TAVR，吴永健教授，赵杰教授带领团队术中TAVR操作的详细过程，以供参考。

病史资料

基本情况：78岁老年男性，身高168cm，体重55kg

主诉：间断胸闷，气短半年

现病史：2022年1月开始间断出现胸闷、与活动有关，多于快步行走时，上楼时，情绪变化时，夜间平卧休息时。位于胸骨后，伴憋气、气短，每次持续几分钟休息后缓解；期间曾外院就诊心脏超声心动图提示：主动脉瓣中重度狭窄；建议外科手术，患者拒绝；2022年6月为求行经导管主动脉瓣置换术就诊我院，复查超声心动图提示：心脏扩大，主动脉瓣病变，主动脉瓣重度狭窄伴中量反流。

合并症：消化性溃疡

STS评分：2.186

NT-ProBNP：448 pg/ml

超声心动图：平均跨瓣压差48mmHg；峰值流速4.6m/s；左室舒张末内径54mm；EF 61%。

术前CT评估

1、基本分析：三叶瓣，钙化轻，风湿样改变，瓣叶交界区粘连，窦部空间偏小，冠脉开口高度可

2、多平面测量：瓣上2，4，6，8，10层面，逐层预估瓣架展开的可能形态，考虑到钙化不重，但瓣叶风湿性增厚，测量圆圈的直径与瓣环类似，都比较小

3、心腔大小：心室较厚，心腔内径正常

4、投射角度：三叶瓣的右窦中心角度和左右重合角度，存在轻度横位心

5、全主分析：全主比较直，无严重钙化和狭窄，但双髂股动脉狭窄，管径最窄处3mm，考虑下肢入路无法完成入路建立，遂考虑颈动脉入路

6、弓上动脉分析：左颈动脉比较直，管径为9mm,比较合适，而右颈总动脉及头臂干动脉比较弯曲，尽管内径比较合适，同时结合双颈动脉超声结果无颈动脉狭窄，所以计划左颈总为主入路。

手术操作策略

麻醉方式：左桡动脉穿刺检测动脉压--全麻--气管插管--右颈内静脉置管--导尿

静脉通路：右颈内静脉中心静脉置管

辅入路：右股动脉，超声引导穿刺-- 7F下肢长鞘置入—角度猪尾定位造影

临时起搏器：右股静脉，超声引导穿刺--植入6F带锁鞘--临时起搏电极置入

主入路：左颈总动脉，血管外科游离左颈总动脉--穿刺区上下止血带--直视下穿刺--10F下肢鞘置入--AL2导管配合直头泥鳅跨瓣--Lunderquist导丝交换--20F大鞘置入

球囊扩张：本病例三叶瓣且钙化极轻，主要为瓣叶风湿性增厚，不行球囊预扩张，直接植入瓣膜

瓣膜选择：VenusA-Plus  L26，可回收瓣膜

血管中心主任舒畅主任团队分离左颈总动脉

（左：方坤主任；右：赵嘉伟博士）

注意：按血管外科要求进行患者头部和肩部被垫高，所以患者体位不是平躺，所以术前CT测量的投射角度可能有所变化，需要术中重新调整。

TAVR操作过程

1、右股动脉辅入路建立：超声引导穿刺，困难重重，冠脉J型导丝+直头泥鳅导丝+0.014 BMW导丝+冠脉球囊支撑，最终植入37mm的7F长鞘  

动图1：穿刺后导丝无法进入的造影

动图2：BMW导丝引导跨过髂动脉狭窄

动图3：7F长鞘通过髂动脉困难

2、冠脉造影：经右股动脉7F长鞘

 动图4：左冠造影

 动图5：右冠造影

3、主动脉根部造影：经右股动脉7F长鞘角度猪尾导管造影

 动图6：根部造影（右窦中心体位）

4、颈动脉入路：10F鞘管置入

5、导丝跨瓣：从左颈总动脉10F鞘送入AL2导管配合直头泥鳅导丝跨瓣

6、植入20F大鞘：跨瓣后交换为超硬钢丝Lunderquist，然后送入大鞘

吴永健主任和赵杰主任术中操作

7、植入VenusA-Plus L26

动图7：瓣膜定位

动图8：瓣膜标准位释放

8、22mm球囊后扩：瓣架展开欠佳，采用球囊后扩张

动图9：球囊后扩张

9、术后造影：冠脉显影良好，瓣膜位置良好且仅微量瓣周漏

 动图10: 最终根部造影

10、术后即刻超声：峰值流速1.8m/s，左室舒张末内径52mm，EF 54%

11、右股动脉入路处理：压迫止血，血管太细，未采用缝合或封堵装置止血

动图11：保留钢丝遍撤7F长鞘边造影

动图12: 撤7F长鞘前髂股动脉造影

12、颈动脉外科缝合，完成皮肤缝合

总结

本例患者为78岁老年男性，三叶瓣，瓣叶风湿样改变，横位心，窦部空间偏小。因患者双下肢动脉长段弥漫重度狭窄，经CT评估后采用左颈动脉入路进行TAVR手术。VenusA-Plus更强的径向支撑力能够保证瓣架稳定锚定，且拥有稳定的可回收功能，确保瓣膜精准释放。血管外科中心舒畅主任团队协助，以及麻醉科、超声科多学科协同，吴永健主任团队顺利完成本例手术。术后即刻超声可见支架位置固定良好，瓣叶启闭运动正常；瓣膜未见明显瓣周漏。心功能明显改善，恢复状态良好，手术圆满成功。

吴永健教授团队在TAVR领域不断探索，在刚刚结束的第20届中国介入心脏病学大会（CIT 2022）上发布了VenusA系列瓣膜近10年长期随访结果，证实我国首款自主开发的经导管主动脉瓣置换产品具有稳定的长期疗效和安全性，在TAVR的国际舞台上，我们让世界知道了中国速度。

相关文献

1.《2021版中国TAVR临床路径》

2. 《经导管主动脉瓣置换术下肢入路评估处理策略与技巧》

3.《高危重度主动脉瓣狭窄经颈动脉途径行经导管主动脉瓣置换术治疗的安全性和有效性》     

撰写：中国医学科学院阜外医院 陈阳医生

审核：中国医学科学院阜外医院 牛冠男主任、王墨扬主任、张洪亮主任、赵杰主任

专家简介

吴永健

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。 中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。 《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。 获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。 擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。 吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100多家医院应用。