商业健康险与创新医药，卖药还是买药？

作者：蔡卓

近年商业健康险与创新医药的结合广受关注，除了是商保行业自身发展寻求创新的原因，更重要的是国内创新医药产业发展与医保体系的不协调日益突出，各方亟待商保发挥价值。

2021年7月，国家药监局药审中心发布《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》征求意见稿，提出新药研发“应以为患者提供更优（更有效、更安全或更便利等）的治疗选择作为更高目标”，直指国内医药创新整体层次不高，同质化严重的现实，甚至给当日医药股市带来不小震动。

生命无价，新药恒贵。新药研发投入大周期长风险高，没有足够高的价格补偿，足够有效的成本投入回报机制，很难获得发展。

药监政策要求医药创新对标国际标准，高质量创新，就必然意味着产业需要面临更高的失败率和更大的投入。投资仅是创新医药发展的点燃加速器，真正的成本补偿闭环需要的是创新医药支付方。

但国内的多层次医保体系实际仍未建立，医保仍是单一支付方。尽管近年在百姓关注、社会问题突出的多重压力下，基本医保出台了诸如把抗癌进口药纳入目录、“双通道”药房等多项政策，但其原则是“广覆盖低水平”，从逻辑上并不可能支撑高风险高价格的创新医药。

甚至近年全面推广的DRG支付方式，更是极易导致医疗机构因压低成本的动机，而抑制创新药的使用。

创新医药的发展，需要在医保之外的商业力量，实现多方筹资、灵活支付，需要商保支付力量。

行业探索

1 面向健康人群的特药保险

三年前，以“药神保”为代表的聚焦高价特药保障的特药保险，打开了商保与创新医药结合的探索之门。  以社保外昂贵特药为保障对象，并且改变传统医疗险后报销的做法，在理赔流程中设置审核和指定药房网络直付，可以直接赔药取药，而不再是用户自行购买后拿发票报销。

一方面是保障范围与创新医药直接对接，另一方面在运作模式上链接到了创新药的主要销售终端DTP药房。  此后，作为传统健康险的保障缺口，特药保险责任迅速成为保险行业医疗险的标配。

尽管保险与医药行业隔行隔山，但特药保险的涌现，激发了越来越多的保司开始关注医药市场上的最新疗法、药品、技术，并纳入到创新医疗险产品中去，包括近年热门的惠民保业务。

这也得到了国家政策的支持，如国务院办公厅2021年9月颁发的《关于引发“十四五”全民医疗保障规划的通知》就明确要求“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”。

但几年来的探索，包括近年风起云涌的惠民保在内，现实结果告诉我们，整个保险市场的医药支付体量很有限，与医药侧的融合与对话尚未真正深入。

一方面是因国内百姓保障意识还待发展，包括惠民保在内的健康险只覆盖不到10%的人口，另一方面是因为大部分的保险产品只针对健康人群，而健康人群尚需要持续续保以及较长时间的积累，才会有支付量的积累。

或者换个角度说，由于健康险保障标的的特殊性，一方面应该打开固有寿险思维，   理解医疗险是患者、未来患者团购医药的一种方式，将患者也纳入保险范畴，尽可能聚集需求，汇聚支付，至少可类似“团购”产生杠杆，提升药品流通效率，也节省患者部分开销。  

另一方面，应着力发展长期健康险，与用户的全生命周期健康利益保持一致，可链接各类医药健康服务，人群大数上可相对高效的为未来患者安排“团购”。   某种程度上说，   长期健康险的发展，才是商保有机会真正带动医药健康行业的基础。  

2 面向带病体的药品保险

在与医药产业结合的探索中，市场另一个重要方向是“带病体药品保险”。

时任  银保监会副主席的黄洪曾多次在公开  场合表示，“当前中国商业健康保险供给能力不足，面向未成年人、老年人的健康保险产品发展滞后”“把非健康人群排除在保障人群范围外”。  随着商业健康险的自身创新变革，“带病体保险”越来越受到行业关注。

但“带病体保险”怎么做？如果已是带病体，购买保险如何符合射幸原理？是否合规？

在商保行业在带病体领域实践尚有限的现实下，迫于压力的创新医药产业，看起来对保险的推动更为主动，发展出了众多以保险形态运作的直接面向用药患者的“带病体药品保险”。不再仅限特药，药品品类五花八门，又被称为”药企项目”。

由于支付闭环不能形成，高价创新医药的补偿不足压力就始终难以消除，也许这也正是我国创新医药产业费用结构中普遍研发费用占比低，市场费用占比高的原因之一。

有调查显示，国内高价特药的处方转化率（处方开药后实际购买药品的比例）仅20%，很大程度上是因患者的支付能力。

无奈现实中，创新医药要获得足够的成本补偿，  要么做大转化率的基数，加大处方数量的产出，诱发种种灰色，要么补贴患者类似“促销”，除了与慈善基金会合作发展的PAP（患者援助计划）模式，商保也成了药企实现“促销推广“的工具。

这类  “带病体药品保险”直接对已病患者的药费进行补偿的保险，  通常由药企出资，通过第三方平台运作，为购买该药企药品的患者向保司投保，通过保险对药费的补偿，实现  定向药品  补贴  ，第三方平台按补贴的比例收取费用。

 即便不评论处方药营销的合规性问题，仅从单个药企视角，这一定程度上帮助解决了其账务问题，而且作为保费的增量市场，即便  是即买即赔的患者，保司往往也乐于接单。  

诚然作为工具，能解决医药行业中的各方问题似乎就有价值。但这样的保险还远不是“支付方”，更多是药企“打折”卖药的工具，保司和第三方更多是药企的乙方丙方角色。

即便抛开对带病体保险射幸问题的合规争议，更值得思考的是：  将保险作为药企账务工具，“促销”工具，谁出资为谁出单，是否会加剧药企在营销上的投入竞赛，无法真正利于创新医药企业的发展甚至相反？这是否违背健康险作为以患者为中心的筛选、评价、议价工具的价值观？  

为药企“卖药”，还是为患者未来患者“买药”？

再抛开如上争议，仅从保险形态来看，除了药品费用直接补偿（“打折”）外，“带病体药品保险”另外的探索还包括，发挥保险杠杆工具价值，直接解决患者实际问题，比如新药疗效不放心、药费高昂不能分期付款、用药依从性差等，可以说是用药患者的特定场景保险。

1）新药场景，通过保险实现疗效承诺，支撑患者信心

新药上市，市场对其疗效的认可尚待积累的情况下，药企通过保险工具，投保“疗效保险”，以确定的疾病进展为疗效正向或负向定义，符合定义时，给予患者特定的补偿，包括如一次性津贴、补偿已发生费用、补偿后续治疗开销、提供关联服务等等。

类似质量安全保证，这样的产品帮助提升患者信心，也是创新医药与保险结合的一种探索。

但这跟医疗险中保险方与医药服务供给方议价支付，采用的   “按疗效付费”还不是一回事。

疗效保险，是直接对患者出现符合疗效约定定义的补偿。   “按疗效付费”与患者无关，是保险方支付方式的一种。  

但两者都需要各方对疗效的定义、衡量方式有统一共识。  

2）购药场景，保险承担还款风险，促成药费分期付款，提高处方转化率

买房买车分期付款很普遍，但很少看到高价药费可以分期支付。新特药通常价格昂贵，疗效又不一定完全让人放心，普通患者家庭担心人财两空的心理下，很容易放弃治疗。征信及疾病进展的不确定性，让大部分贷款机构并不愿开展药费分期业务。

但若创新药企对药品疗效有信心，甚至愿意共同承担风险，那么将有机会通过保险工具解决还款风险，促进高价药的分期付款实现，这将是利于各方的好事。

3）用药场景，保险设计与用户的用药行为关联，促进用药依从性管理

对于不少慢病而言，慢病管理很重要的一个方面就是按时、足量服药，这涉及最难的患者行为管理，行为的改变，除了一系列认知提升，最重要的就是适宜的激励机制。

医疗险正是引导行为的工具，比如将患者实际行为与保险福利待遇挂钩，依从性越好，得到的福利待遇越好激励引导患者行为。

“带病体保险”的核心，并不仅是面向带病体提供概率风险保障，而是利用医疗险工具，高效提供并促进带病体需要的疾病管理服务和医药资源整合（团购）、使用，推动资源合理配置。

未来思考  

健康险的本质是通过筹资和支付，实现医药健康市场供需资源的合理配置。创新医药作为医药健康供给侧，与健康险的结合焦点在支付，但支付逻辑，要以足够的筹资为基础，以适宜的管理来实现，分别来做一探讨。

1 支付：卖药与买药？  

创新医药是“高精尖”的生物科技产业，产品定位不应单纯以“基本医疗”为主要方向，我国多层次医疗保障体系尚未建成，创新药企努力挤医保这个单一支付方的独木桥，越来越不现实，商业健康险对创新医药产业的发展，已至关重要。  

创新医药产业需要发展，商业健康险作为工具，除了有参与医疗保障体系的社会职责，还有促进医药健康产业发展的工具价值。  

去年7月，国家药监局药审中心发布《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》征求意见稿，提出新药研发“应以为患者提供更优（更有效、更安全或更便利等）的治疗选择作为更高目标”，这为创新医药行业健康发展指明了方向，很明显以患者为中心是产业的本质。

也因此商业健康险作为产业发展的推动工具，应把握产业发展的方向和原则，始终以患者利益为中心。

“卖药”和“买药”，尽管只有一字之差，但完全不是一个逻辑。真正的支付方，是站在患者视角的买医买药方，是代表患者和未来患者，与医药方对话、议价的角色，而不是收取医药方资金，以为其完成推广销售为目标。  

以患者视角，更深入理解创新医药产业发展的问题和需求，努力积累对药品的评估识别能力，筛选不同生命周期阶段的药品特点，灵活设计相关保险产品，探索与药企合作的不同支付方式，提升各方效率，促进产业发展，是商保应有的努力方向。

但成就这一方向的前提，仍然是商保自身的壮大。

2 筹资：外力与自立？

保险难卖，在国人保障意识尚有限的现实下，商保的筹资（销售）需要外力，需要寻找更多场景，也需要更有价值的产品。

惠民保因聚焦大病负担社会问题，不分健康状况覆盖全人群，获得政府支持快速发展的机遇，近年最为行业瞩目。

但政府外力扶上马之后，更需要商业有自己走的能力。保险责任、目录制定、业务开展的自主权和竞争生态，也许才有真正能打破单一支付方局面的机会。

此外，惠民保先天的准公共属性，也必然不允许有太多市场盈利和商业运作的空间。即便激进环境下允许商保有足够的空间，仍存两挑战：

一是需平衡对“现病患者赔付风险”的认知与“汇聚支付量”的矛盾，按目前行业普遍的不赔少赔才是赚的寿险思维，赔付会被看作洪水猛兽，而只有认识到不是赚不赔的钱，而是赔的支付效率提升的钱，才有所有逻辑的转变。

二是隔行隔山，保司自行评估能力尚待培育，代办的第三方有盈利诉求，在信息不对称的情况下，极易与相对强势的药企形成利益同盟，失去支付方本该有价值观，难能成为生态的建设者，甚至相反。

商保行业转变理念，改变不赔少赔才是赚的思维，真正明白应该赚的是支付效率的钱，而勇敢设计产品，并探索医保站台之外的自主自立的筹资渠道，也许才有商保在生态发展中的机会，而这甚至需要全生态链的培育和支持。

3 管理：说说商保目录

商保目录是医疗险众多管理工具之一，也是保险与医药行业对话合作的桥梁。也因此成为创新药企关注商保时的焦点，期待商保是否有与医保准入一样的逻辑，把目录看作进入商保支付体系的关键。  

2021年10月16日，中国银保监会办公厅在《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》一文中，明确提出“探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录”更是指明这一商业健康险与医药合作的必经路径。

但是商保目录怎么定？什么目标什么原则？怎么实现怎么操作？

理论上看，因为商保与医保有着不同的产品定位，虽然两者对药品有相同的评估准则，如安全、疗效、成本，但目录制定原则是不一样的。

医保出于基本医疗的定位，以性价比为主要目标，并且是以量换价是最主要的手段，聚集各地支付全国统一目录，才能提高统筹层次做强支付力量。

商保是个性化市场，产品应多元丰富，满足不同层次需求，根据保险产品定位设置目录内容，应该是最适合用户需求的，而不一定是最具性价比的，并且在与创新药企的合作中，也可以有更灵活市场化的支付结算操作方式。

现实  

由于商保支付体量的原因，国内市场关于商保目录的实践，实际仍非常有限。

从税优健康险到特药保险再到惠民保，市场各种商保目录，尚停留在从药价评估控费，从有限文献评估等等，而且由于不管是直保、再保，保险行业几乎尚无评估能力，实务中基本是以第三方合作为主。

操作上以搜索药物文献资料和药企销售数据做药品估测，而且很多情况下还会配合药企药品推广需求，甚至与药企从中达成返佣关系。此外，惠民保类产品还要受当地政府意见的影响。诸如药品经济学评价等技术手段，运用几乎还没有，与药品目录配套的支付方式实践，鲜有少数地区药品有类似按量封顶结算的探索。

目录作为两个行业对话和博弈的工具，在双方力量地位不平衡的状况下，商保并没有医保支付方的绝对强势，现实中，商保目录的形成尚有多方利益在博弈。

未来  

创新医药产业发展，应以患者为中心以临床价值为导向，整个产业包括应在其中发挥工具价值的保险支付方，也应以患者临床价值疗效为原则，而不是成为医药企业账务处理的工具。

围绕这个原则，商业健康险应扎实积累在患者端的能力，而不仅仅是固步受限于寿险精算风控思维。死亡螺旋的真正解决，需要的是健康人群获得感带来的良性循环，需要的是深入疾病管理和供给侧支付效率的提升。

行业对健康险的认识观念转变，是推动市场发展的关键。也因此期待监管能更积极开放的鼓励商业健康险在带病体领域的探索，包括对传统保险逻辑的突破，对不同于常规理赔的市场化支付结算方式的灵活支持，对行业理赔医药数据的长期追踪的标准规范、信息共享，商保目录才有可能走到言之有物、有价值、有力量，商业健康险也许才可能一步步走进新世界。

1）商保自主、全人群、庞大的筹资体量；

2）商保监管侧，鼓励健康险深入医药融合，真正支持商保在患者领域的理念转变、产品创新、操作突破。

3）支持已病患者直接获赔，包括支持保险产品实现患者团购，汇聚出足够大的支付量；

4）商保行业对创新医药的数据、信息有足够理解，并建立一定的评估能力；

5）商保行业能结合理赔操作和患者管理，积累药品疗效长期数据，以及与药企探索灵活多样的支付协议。

而以上步骤的所有前提，是始终以患者、未来患者为中心，以临床价值为导向。

高风险、高投入、研发创新层次尚待提升的国内创新医药产业，需要营销推广创新，更需要合理充足的成本补偿，更需要临床价值导向的市场力量，而这正是商业健康险作为支付方的使命。

药品，是商保在国内医药健康市场中相对容易融合的起点，未来，作为多层次医疗保障体系中的市场力量，商业健康险还能在大健康生态中价值几何？

所有一切，还待更多人努力推动变革、探索实践…

来源：“圆角星”公众号