重度骨质疏松，补钙和维生素D不管用，可能需要用双膦酸盐类药物

有位老年朋友给我留言，说自己有骨质疏松，总是腰背疼痛，可是吃了几个月的钙片，还加了活性维生素D，症状也没有明显改善，是不是补的钙量不足？

我告诉她，不需要增加钙片的剂量，她遇到的问题，很可能是吃进去的钙，最终并没有沉积到骨骼上。老年女性在更年期后雌激素水平下降，会导致破骨细胞活性增强，骨破坏增多。此种原因造成的骨质疏松，只靠补充钙与维生素D难以奏效，可能还需要使用双膦酸盐类药物才可以。

一、钙很难补到骨头里

如果骨骼是一个“金库”，钙就是存在其中的“钱”。骨骼上的成骨细胞负责“存钱”，而破骨细胞负责“花钱”。正常的情况，金库每天存进来的钱与花掉的钱是平衡的，但是随着年龄衰老，破骨细胞活性增加，花掉的钱就会越来越多。

也就是说，年龄越大，骨钙流失的速度就会越快。尤其是更年期之后的女性，由于雌激素分泌突然减少，会导致破骨细胞活性显著增加，容易出现骨质疏松。

进行补钙、补维生素D，虽然增加了金库外的“流动资金”，但破骨细胞还在大手大脚花着金库中的钱，钙难以沉积到骨骼中，所以骨质疏松的症状无法改善。

二、抑制破骨细胞活性的双膦酸盐类药物

严重的骨质疏松，目前一线治疗药物是双膦酸盐，此类药物可以限制破骨细胞的结构蛋白合成，最终使破骨细胞失去功能而凋亡。也就是说，双膦酸盐类药物可以不让破骨细胞再“大手大脚地花钱”，而使更多的钱存到金库里。

在使用双膦酸盐类药物之后，钙在骨骼上沉积增加，会导致血钙水平降低。所以在用药前需要检测血钙水平，如果有低钙血症，则不能用药。需要补充钙、维生素D，纠正低钙血症后才可用药，在用药期间也要注意钙与维生素D的补充。

三、使用双膦酸盐时要注意什么

双膦酸盐类药物中，口服剂型阿仑膦酸钠较常用，注射剂型唑来膦酸较为常用。

如果没有禁忌，建议首选使用口服剂型。此类药物有很强的消化道刺激性，容易腐蚀消化道黏膜。而且其他药物、食物都有可能影响吸收，需要在早餐前30分钟以上，空腹状态下，用不少于200ml的白开水服药。服药后要保持直立体位30分钟以上，不能平卧，减少反流伤害食道的风险。

如果有口服双膦酸盐的禁忌证，比如说有贲门失弛缓症，食管狭窄，食管静脉曲张，Barrett食管等；或是卧床病人，在服药后无法直立30分钟，则可以选择静脉滴注剂型，3~4周给药1次即可。双膦酸盐类药物经过静脉给药时，可能会出现发热、肌肉疼痛等症状，可以使用对乙酰氨基酚或是布洛芬缓解症状。

使用双膦酸盐类药物时可能会引起低钙血症，需要同时进行钙以及维生素D的补充，但钙剂会干扰双膦酸盐的吸收，需要间隔至少1小时以上再服用钙剂。

双膦酸盐通过肾脏排泄，对肾脏有可能造成损伤，会引起一过性的血肌酐升高。如果肾功能不全者的肌酐清除率小于35ml/min，不建议使用双膦酸盐类药物。

总结一下，严重的骨质疏松患者，单纯补钙和维生素D很难产生有效的治疗作用。通常需要使用双膦酸盐类药物抑制破骨细胞的活性，才能有效治疗骨质疏松。药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，要咨询医生或药师。