创新自由谈丨能否使用超声心动图评估冠状动脉？

引言  
冠状动脉造影仍然是评估冠状动脉解剖学、定量病变狭窄程的参考标准。而冠状动脉血流储备分数等指标的准确测量，很大程度上仍依赖压力导丝、压力微导管等手段。目前为止，我们仍缺乏可靠、低成本、无创的方法，可以对冠状动脉进行评估。随着谐波成像、造影剂和高频探头的出现，直接使用超声心动图评估正常冠状动脉动脉，正在成为现实。 本文通过综述冠状动脉可视化和流量测量的超声检查要点，讨论经胸超声心动图（TTE）在疑似或确诊冠心病患者中的临床应用。 TTE评估冠状动脉的可行性   据报道，在二次谐波、高频探头和造影剂辅助下， 前降支（LAD）远段成像成功率高达100%，后降支（PDA）则为33-97%。TTE显示冠状动脉左主干（LMCA）、右冠状动脉（RCA）、回旋支（CX）、LAD和PDA的总体成功率见表-1。尽管这项技术需要经验和实践，并且只有熟练的操作人员才能在冠状动脉可视化方面达到90%的成功率，但在临床中是值得探索和实践的。

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视频一：LMCA-LAD超声检查

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视频二：LAD中段及支架超声检查

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视频三：Cx中段及RCA超声检查
TTE评估冠状动脉的准备   冠状动脉TTE评估有赖于以下技术层面要求：高频探头、多频传感器、谐波成像和造影剂。 1987年Fusejima等人便开始使用TTE观察LAD。但只有35-50%的患者可探查到LAD信号，高频探头（7.5MHz）和心肌造影剂的引入，大大提高了成功率（88%）。 LAD和PDA远端，靠近胸壁，故超声成像成功率，远远高于位置较深的LAD近端、Cx和RCA，后者可考虑使用标准低频探头，以提高声束穿透力。二次谐波技术的出现，心底处组织的图像质量提升，极大地促进了整个冠状动脉树的检查。 在获得最佳质量的二维图像后，无论是否使用谐波，都可以借助彩色多普勒开始寻找冠状动脉。冠状动脉血流的多普勒速度较低，为了达到最佳图像质量，彩色多普勒的速度量程应保持在最低水平（15-20厘米/秒），同时减少滤波设置。
TTE评估左冠状动脉   探查冠状动脉近端和中段的扫描深度应设置为10-15厘米。探头从胸骨左缘第2或3肋间隙，获得大动脉短轴二维切面（图1）。通过探头连续顺时针和逆时针旋转，可以在二维图像模式发现左冠状动脉主干（LMCA）和LAD近端。结合彩色多普勒可以使图像更清晰。正常LMCA的长度约为1-3厘米。
图1.  LMCA和LAD近端（pLAD）的超声图像

LMCA起源约在大动脉短轴切面的2-3点方向，继续追踪，可能看到LMCA的远端分叉，其中向图像右上方走形的是LAD，右下方走形的则为Cx。 第一对角分支可被视作LAD近中段分界标记。LAD沿前室间沟向心尖走形，故可以选择胸骨左缘第3-5肋间隙的左心室短轴及长轴切面进行探查。LAD朱可选心尖处左心室短轴及五腔心切面进行探查。同时，借用高频探头，并将图像深度设置为6-10厘米。 LAD是TTE评估的最佳血管，因为它有明显的解剖学标记，例如：前室间沟、第一对角分支和乳头肌。在短轴切面中，LAD从对角支开口到乳头肌的节段应评估为中段，乳头肌以远到心尖的节段应标记为LAD远段。心尖切面通常是进行LAD速度测量的最佳窗口。在此切面上，LAD血流为红色线性信号（图2）。
图2.  LAD的多普勒彩色图像

与LAD不同，RCA和Cx的扫描深度应设置为12-15厘米。Cx近段可以在上述大动脉短轴切面显示。近中段Cx分界没有清晰的解剖学标记。Cx的中-远段的可视化非常困难，仅在少数患者中才可能显示。 中-远段Cx位于左房室沟中，通常需要基底段左心室短轴切面向心尖方向持续扫查。后乳头肌可以用作Cx中-远段之间的象征性边界。显示Cx远端的第一或第二钝缘支（OMB）可以从心尖四腔、五腔心切面中的左心室外侧壁或下壁进行评估（图3）。
图3.  Cx的彩色多普勒图像

TTE评估右冠状动脉   在上述胸骨旁大血管短轴切面中，从右Valsalva窦开始，沿着主动脉前壁的结构进行扫查，可以相对容易的寻找到右冠状动脉（RCA）开口（图4）。由于走行角度限制，冠状动脉血流方向和多普勒声束之间的角度常超过60°，所以很难在此切面中测量冠状动脉血流速度。 RCA中段沿右房室沟走行，超声心动图很难直接探查到，可选择左心室短轴、心尖两腔心切面进行搜索。PDA与LAD在室间隔两侧遥相呼应，因此容易在心尖切面中获得的高质量图像。
图4. RCA的彩色多普勒图像

TTE评估冠状动脉的主要陷阱   冠状动脉的某些大分支：冠状动脉中间支、对角支和钝缘支偶尔可以与冠状动脉主干，尤其是与LAD混淆（图5）。 

图5. 容易与冠状动脉主干混淆的大分支：A-冠状动脉中间支，B-第一粗大对角支（IDB）

在心室外侧壁和下壁看到的各种血管之间的区别可能具有挑战性。由于第一个和第二个OMB与PDA平行，并且接近PDA，它们可能会被误认为PDA。 在观察LAD中-远段时，某些心外动脉可能会与LAD混淆，例如左胸内动脉（LIMA）。然而，脉冲波多普勒评估可以准确区分它们：与冠状动脉血流舒张期为主双相频谱不同，心外动脉表现出典型的外周动脉频谱特征，即以收缩期为主，舒张期血流速度非常低。 通常，在冠状动脉堵塞并伴有竞争血流时，闭塞段远端，可能会出现冠状动脉和伴随静脉之间的混淆。此时应该结合血流频谱进行区分：由于静脉比动脉大，更靠近右心室，表现出以收缩期为主的相流动，且频谱随呼吸运动变化非常高，因此区分血管并不困难（图6）。
图6. PDA和伴随的后心静脉（PCV）之间的区别：A-PDA较细，更靠近左心室，表现出舒张期为主的双相频谱，并不随呼吸而变化；B-PCV更粗大，位于更靠近右心室，表现出收缩期为主的三相频谱，且呼吸道变化高；C-同时显示PDA和PCV。

    

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。 

CCI心血管医生创新俱乐部

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本期策划  ：沈雳 本文作者  ：孔令秋 后期制作  ：凌武娟