TAVI术中左室快速起搏和右室快速起搏的对比

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作者：和银行，胡彩娜

特邀嘉宾：刘煜昊

本期题目：TAVI术中左室快速起搏和右室快速起搏的对比（Comparison of left ventricular with right ventricular rapid pacing on  tamponade during TAVI）

文章来源：International Journal of Cardiology 360 (2022) 46–52

【摘要】

小规模研究表明，经导管主动脉瓣植入术(TAVI)中，左室(LV)快速起搏与常规右室(RV)快速起搏具有相似的安全性和有效性。然而关于心包填塞，两者之间的比较数据非常有限。该研究比较了TAVI术中左室起搏和右室起搏的心包填塞的发生率。

【方法】

该研究纳入了从2008年至2021年期间共有1226例连续接受经股动脉或经腋动脉的TAVI患者，470例(38.3%)患者通过右室起搏（RV）进行了TAVI操作，756例(61.7%)患者通过左室起搏（LV）进行了TAVI操作。主要研究终点是心包填塞发生率、填塞原因和填塞预后。次要研究终点包括起搏效果、手术时间、从左室起搏到右室起搏的交叉率。

【结果】

与右室起搏相较，左室起搏的心包填塞发生率倾向于更小，但是两者之间没有统计学差异[11(2.3%) vs 11(1.5%)；P = 0.27]。由于瓣环撕裂造成的心包填塞次数[4次(0.9%)vs 9次(1.2%)；P = 0.59]和左室游离壁穿孔引起的心包填塞次数[1次(0.2%)vs 2次(0.3%);P = 0.86]在两种起搏方式之间无明显统计差异。左室起搏组因右心室穿孔而引发心包填塞的频率明显降低[0 vs 6(2.3%)；P < 0.005]。2例因右心室穿孔而填塞的病人需要紧急胸骨切开手术，其中1例死亡。瓣膜释放成功率方面两者相似(99% vs 99.6%；P=NS)。左室起搏的手术时间较短(70min vs 80min；P <0.005)。从左室起搏到右室起搏的交叉起搏率较低(0.9%)。两组均未出现因心室失夺获而引起的栓塞。

【结论】

左室起搏似乎上和右室起搏效果相当，而且有更低的由于临时起搏导线引发的右室穿孔造成心包填塞的风险。左室起搏并没有增加左室游离壁穿孔导致的心包填塞。

专家点评 刘煜昊教授      

全球首例TAVI开展于2002年，目前全球范围内已有超过1万家中心完成逾70万例TAVI手术。截止2021年底，国内累计TAVR超万例，超过了之前所有年份手术量的总和，发展趋势迅猛。2021年中国TAVR手术量年增长近三倍，现已有近400家中心相继开展TAVR手术。器械的革新、适应症的逐步扩大、手术技术的不断优化，为TAVI手术的普及提供了助力。

2004年Daehnert教授第一次公布了快速心室起搏（Rapid Ventricular Pacing，RVP）在先天性主动脉瓣狭窄患者球囊扩张术中的应用，随后RVP被用于各类介入治疗中。在TAVI术中，在非顺应性球囊扩张以及瓣膜释放时，需要应用RVP来降低心排量，保障球囊及瓣膜的位置。而TAVI术RVP与诸多并发症相关。既往的研究表明，左心室 (LV) 快速起搏在经导管主动脉瓣植入 (TAVI) 中与传统右心室 (RV) 快速起搏具有相似的安全性和有效性。本研究则着眼于LV与RV对心包填塞发生率的影响，结果指出左室起搏似乎上和右室起搏效果相当，而且有更低的由于临时起搏导线引发的右室穿孔造成心包填塞的风险。为临床医生TAVI手术中RVP方式选择的策略上提供了指导和临床依据。

田新桥教授      

本研究着重比较探讨了TAVI术中采用左、右室快速起搏的心包填塞的发生情况，发现左室起搏不仅具有更低的因右室穿孔所致心包填塞的风险，而且也没有增加左心室游离壁穿孔造成的心包填塞。本研究结果为今后临床更加安全有效开展TAVI手术提供了科学依据。超声心动图在TAVI围术期中发挥着多方面的重要作用，其在介入手术过程中最重要的价值是监测并发症。超声心动图是临床快捷准确诊断心包填塞的最常用技术手段，不仅可以快速评估心包填塞的程度，而且可以寻找填塞的原因，比如探查出血的部位：经心尖TAVI术中心尖穿刺点出血、主动脉瓣环撕裂、临时起搏器安置时刺穿右心室壁等。因此，在今后的相关研究和临床TAVI手术中应注意发挥超声心动图的作用，为临床患者的有效诊治保驾护航。

赵子牛教授      

自从2002年首例TAVI手术实施以来，TAVI技术近年来发展迅速，适应症越来越广泛。在TAVI手术过程中，心脏临时起搏器的应用非常重要， 在球囊扩张及瓣膜释放过程中，快速有效的心脏起搏，可以提供一个相对稳定的心脏状态，确保瓣膜精确到位。 

TAVI术中的心脏临时起搏器，通常采用经静脉系统植入到右室心尖部的”右心室起搏“模式，但其有一定的局限性和风险。本研究比较了左心室起搏模式和传统右心室起搏模式围术期相关的风险；结果显示左室起搏效果似乎和右室起搏效果相当，而且有更低的由于临时起搏导线引发的右室穿孔造成心包填塞的风险。该研究的亮点是给我们在TAVI术中提供了另外一种可能更好的起搏方式。

当然这一结果也需要我们在实际操作中去验证。比如左心室起搏是否会对TAVI术中操作产生影响、左心室起搏器的放置是否需要更长的学习曲线等。目前应该经心脏团队充分评估后，选择合适的起搏方式。

专家介绍

刘煜昊

医学博士，主任医师，硕士研究生导师。国家卫计委先心病、瓣膜病介入培训导师。阜外华中心血管病医院结构性心脏病病区主任。

中国医师协会心血管病分会结构性心脏病委员会委员、中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会常委、河南省医学会放射与防护学会副主任委员、河南省全民健康促进会心血管病防治委员会副主任委员、中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员。

多次国内外学习研修。专业特长：结构性心脏病的介入诊治，能独立完成各种结构性心脏病的介入诊治，结构性心脏病的介入数量及质量连续多年保持全省首位，帮助众多医院开展结构性心脏病介入。

学术论文三十余篇。完成科研项目数项。

田新桥

阜外华中心血管病医院超声医学科主任，主任医师、教授、博士生导师，留美归国。

学术任职：中华医学会超声医学分会超声心动图学组委员、中国医师协会超声医师分会心脏超声专委会委员、中国医师协会超声分子影像与人工智能专委会委员、中国医药教育协会超声医学专委会常委、中国医疗保健国际交流促进会超声分会委员、河南省医学会超声医学分会副主任委员、河南省医师协会超声医师分会常委、《心脏杂志》编委、国家自然科学基金通讯评审专家等。

研究方向：超声医学新技术诊治心血管疾病。主持国家自然科学基金项目3项、省级及厅市课题8项，发表学术论文120余篇(其中SCI收录20篇）,参编（译）专著5部，培养研究生18名。获河南省科技进步二等奖及三等奖各1项，河南省医学科技奖一等奖3项。

擅长心血管疾病超声诊断，尤其对冠心病、心肌病、先心病和心脏瓣膜病等疾病的超声诊断具有较丰富经验。

赵子牛

主任医师 河南省人民医院心血管外科副主任，阜外华中心血管病医院心外科成人心外四病区主任，中华医学会胸心血管外科分会会员、中国医师协会心脏外科分会青委委员。先后在美国Mayo Clinic 及St.Joseph Hospital研修学习。每年主刀心脏、大血管手术六百余台。先后发表国家级以上论文20 余篇，获河南省科技进步二等奖1项，卫生厅科技成果一等奖1项，目前主持河南省科技厅科研项目1项，参加省、厅科研项目3项。

来源：APSH青年俱乐部