文献速递丨iPACK(腘动脉和膝关节后囊之间的间隙)阻滞与胫神经阻滞对全膝关节置换术后运动的保留效应:一项随机对照试验

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1.研究背景

全膝关节置换术(TKA)是终末期膝关节骨性关节炎的有效治疗措施，作为最常见的骨科手术之一，在美国每年有70万例膝关节置换术。随着人口老龄化，TKA的数量将继续增加。术后疼痛是TKA患者不愉快的经历，会限制患者早期活动、康复和恢复。近60%的患者在TKA后经受中度至重度疼痛，其中25%甚至可能出现相关并发症，如住院时间更长、意外入院、再次入院等。随着术后加速康复的发展，要求患者术后尽早开始功能锻炼，这就需要对术后疼痛有足够的控制。目前，已有多种多模式镇痛方案已被用于缓解疼痛和提高整体恢复，而TKA术后有效镇痛需要明确膝关节的神经支配。

目前尚无研究比较不同阻滞水平iPACK（近端、远端）和胫神经（TNB）用于TKA术后膝关节后侧镇痛对腓总运动保留的影响。本研究认为，当联合多模式镇痛用于TKA术后时，与TNB相比，iPACK阻断可降低TKA术后腓总神经运动功能减弱的发生率。

2.研究方法

• 本研究是一项前瞻性、三盲、随机对照试验；

• 本研究得到了泰国曼谷朱拉隆功大学机构审查委员会的批准(Ref: 696/60)。并在泰国曼谷朱拉隆功国王纪念医院开展；

• 该研究已在2018年2月6日，在www . clinicaltrials. in. th进行了注册（注册号TCTR20180206002）；

• 在所有受试者入组前均获得了书面知情同意书。

3.统计分析

4.研究结果

5.讨论与思考

本研究是为了比较TKA术后镇痛对于腓总神经和胫神经阻滞的发生率。选择作为多模式镇痛的联合镇痛方法，即持续收肌管阻滞(CACB)和局部浸润镇痛（LIA），都是可以保留运动功能的神经阻滞。

      6.问题  

1. 本试验为多组率比较，通过预实验预估各组发生率计算的样本量。有没有其他计算样本量的方法？

2. TNB组作为对照组，神经阻滞时使用布比卡因15ml；试验组神经阻滞使用20ml。但TNB组腓总神经及胫神经感觉运动阻滞发生率已高于试验组。如果控制变量的话，如何改进，减少试验组局麻药用量？

3. 结局指标是腓总神经和胫神经的运动功能，纳入研究对象时基线资料是否要考虑病种（膝关节骨性关节炎、类风关、强直晚期、创伤骨关节炎）、病程因素？

4. iPACK阻滞膝关节后方疼痛，联合ACB（阻滞膝关节前内侧）是否优效？

   有相关的解剖研究表明：近端iPACK药物可扩散至膝关节的前内侧，远端iPACK药物可扩散至膝关节的前外侧。两者联合是否可行？

5. iPACK阻滞膝关节后方疼痛，ACB（阻滞膝关节前内侧）CACB有血肿、导管移位、损伤神经等风险，iPACK+ACB更贴近临床？

   iPACK只能作为膝关节后部镇痛，需与其他镇痛模式联合应用。临床应用效果如何、是否局限？