小儿外科手术患者中心静脉导管相关血栓形成:前瞻性观察性研究

复旦大学附属儿科医院

前言：围手术期中心静脉导管需要各种原因，如给药和药物、血流动力学监测和肠外营养，CVC可能与各种并发症有关。与中心静脉置管相关的并发症可分为机械性损伤、感染和血栓形成。其中，使用超声可大大减少动脉穿刺、血肿、气胸等机械性损伤的发生。无菌操作，可以降低感染的发生率。虽然围手术期炎症可能会增加血凝块的形成，但在儿童手术患者的危险因素和预防方面，仍缺乏关于导管相关血栓形成的数据。血栓可增加感染、肺血栓栓塞、水肿和导管功能障碍的风险。因此，确定导管相关血栓形成的发生率和危险因素，制定有效的预防策略是合理的。

方法：本项前瞻性观察性研究是在韩国首尔的一家三级护理儿童护理医院进行的。我们纳入了在全身麻醉下接受右颈内静脉中心静脉置管的6岁以下儿童。我们排除了在麻醉诱导后的术前超声检查中有右颈内静脉血栓的患者，麻醉诱导后，研究者检查了右颈内静脉的横向和纵向直径，以及从颈内静脉的甲状腺软骨水平到头臂静脉是否存在任何已存在的血栓。一名实习麻醉师（2或3住院医师）在超声引导下将CVC插入右颈内静脉。4Fr导管通常适合6个月<的婴儿，5F适合5岁的6个月至5岁的婴儿，5岁以上的7f。

导管置入的长度由患者的身高(高度/10−1cm)确定。当实习麻醉师在第三次尝试时未能进行中心静脉插管时，一名合格的儿科麻醉师将CVC插入左颈内静脉或锁骨下静脉。在预定的时间点用超声检查血栓形成：CVC置入后立即，手术结束后立即，从术后第1天到切除CVC，最多5天。如果在5天内未发现血栓形成，我们将停止超声检查。当发现血栓形成时，我们进行随访，直到CVC被移除或血栓形成消失。我们没有根据超声检查结果改变CVC的管理。血栓被定义为在颈内静脉从CVC置管点到头臂静脉的颈内静脉内观察到的持续回声致密结构。

我们进行了彩色多普勒测量，以评估由血栓引起的梗阻。血栓大小、血栓持续时间和CVC衰竭同时还记录了试验（回流失败和注射失败）

（图1）

患者的年龄、体重、身高、性别、既往中心静脉置管史、癌症史、基线血红蛋白水平、血小板计数、是否存在血小板增多(血小板计数≥450 103µL−1)，记录国际标准化比率(INR)、活化部分凝血酶时间(aPTT)、纤维蛋白原、术中和术后输血红细胞量、血小板浓缩物和新鲜冷冻血浆、插入尝试次数（皮肤穿刺次数）、麻醉时间、手术时间、体外循环全身肝素化使用情况、CVC保留时间、机械通气时间、重症监护病房住院天数、住院天数。

根据血栓形成情况分为无血栓形成或血栓形成两组。血栓组患者分为两个亚组：短暂性血栓形成（血栓形成，但在1或2天消失）或更长的血栓形成（血栓形成，持续3天以上） 为了确定与导管相关血栓形成相关的危险因素，我们考虑了6个自变量作为潜在的危险因素（年龄、癌症诊断、麻醉时间、中心静脉置管尝试次数、颈内静脉大小和全身肝素化的使用）。根据10个事件的规则，进行逻辑回归需要60个事件。考虑到成人血栓形成的发生率（75%），本研究需要80例患者。

统计方法

我们评估了连续变量的正态性(Shapiro-Wilk检验)，并酌情采用参数t检验或非参数曼尼WhitneyU检验。为了比较两组患者之间的差异，我们对分类变量采用卡方检验。为了确定与血栓形成相关的因素，我们使用在单因素分析中显示出显著性的变量进行了多元逻辑回归分析(p<.05)。采用KaplanMeier生存曲线分析，显示右颈内静脉血栓形成的时间。. 0 5 我们定义p值小于为显著性。所有统计分析均采用MedCalc统计软件v20.014(MedCalc软件)进行。

结果：82名患者接受了资格筛选。由于我们未能对两例患者进行右颈内静脉置管，他们被排除在外。80名患者最终被纳入研究并进行了分析。患者的特征见表1。

图2显示了研究期间血栓形成发生率的变化。31例患者出现右颈内静脉血栓形成(38.8%，95%CI，28-49.4)。CVC保留持续时间的中位数（四分位数范围[IQR]）为6.3[2.7-8.5]天。所有患者血栓形成最长直径的平均值和标准差(SD)分别为3.0mm和1mm。血栓形成的存在并没有阻塞任何一个患者的颈内静脉流动。

在随访期间，有6例患者的CVC必须重新插入左颈内静脉。CVC再插入的原因是意外退出(n=1)和导管故障(n=5)。其中，3例患者在左侧再插入前出现颈内静脉血栓形成。

表2显示了血栓形成组和非血栓形成组的手术特征和结局变量。两组间基线血小板计数（p=.029，平均差异56.8,95%CI5.6-108.1）、血小板增多（p=.007，比值比3.1,95%CI1.4-7.5）、插入次数（p=.002，优势比3.3,95%CI1-7.3）和住院时间(p=0.015，中位数差异3.0,95%CI1.0-6.0）存在差异。.5回归分析显示，插入尝试次数(p=)0.004，是这些患者右颈内静脉血栓形成的唯一危险因素。

两次以上的插入尝试增加了血栓形成的风险(优势比为5.7,95%置信区间[CI]1.76-18.7)。在我们的逻辑回归模型中，Cox&SnellR2和纳格尔克尔克R2是和.188.255.

在有血栓形成的患者中，有6例患者的血栓形成持续时间超过3天。采用事后亚组分析来调查较长时间血栓形成的危险因素。麻醉时间（p=.017；平均差值166.4min；95%CI55.7-277.1），术中红细胞输血（p=.001，中位差值21.1mlkg−1.6，95%可信区间CI6-34.4)和重症监护病房住院时间(p=.001，中位差异100.0h，95%CI47.5-311.0)在亚组之间存在显著差异（表3）。

对右颈内静脉置管后无血栓形成的天数进行KaplanMeier生存图分析（图3）。根据穿刺次数作为影响结果的因素进行无血栓天数分析(p=0.02；第二次插入危险比为1.6,95%CI为0.8-3.2；第三次插入风险比为2.0,95%CI为0.5-7.4)

其他：

这项研究有几个局限性，首先，我们在CVC放置后只进行5天的随访。一些报告显示，血栓形成的发生率会增加长达10天。较长的随访时间可能会提供更多关于血栓形成的危险因素的信息。其次，我们没有测量手术过程中的失血量。

有报道，手术中失血量是cvc相关血栓形成的围手术期危险因素。

在儿科患者中，失血量的计算是困难和不准确的。因此，我们决定不包括这个变量。

第三，我们只纳入了在超声引导下进行右颈内静脉中心静脉置管的常规手术患者。因此，将研究结果推广到手术患者或其他部位以外的患者需要谨慎。

第四，在本研究中，中心静脉置管是由学员在合格的儿科麻醉师的监督下进行的。经过专门训练的麻醉师在中心静脉置管时应期望有较低的插入尝试或失败率。因此，对于更有经验的操作员，插入尝试的次数可能会有所不同。最后，在“超过3次”的穿刺尝试组中，图3中存在风险的数字非常小，这限制了该图的影响和可解释性。

总之，本小型单中心研究报道了在儿童手术患者中，超声检测到的中心静脉导管相关的颈内静脉血栓形成的发生率为38.8%。没有经验的学员多次尝试穿刺可能会增加插入的风险血栓症较长时间的麻醉时间、围手术期红细胞输血和延长重症监护病房住院时间可能与这些患者较长时间的血栓形成有关。

爱儿小醉的点评： 颈内静脉血栓形成在全身麻醉下插入CVC的儿童手术患者中很常见，多次穿刺尝试可能会增加血栓形成的风险，长手术时间、输血和较长时间的重症监护病房住院时间可能与较长时间的血栓形成有关，儿科患者的静脉较小，中心静脉置管可能是困难的，超声引导是可靠的，可以指导放置，提高成功率，并促进早期发现cvc相关的并发症。 

译：王伟

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