机械通气休克患者早期与延迟肠内营养

介绍

关于重症病房 (ICU)休克 患者肠内营养 (EN) 实践的时机和有效性的真实世界证据有限。我们假设早期 EN (EEN) 与延迟 EN (DEN) 相比，与机械通气 (MV) 休克患者的临床结局改善有关。

方法

我们分析了来自国际、多中心、实用随机临床试验 (RCT) 的数据集，该试验评估了 ICU 患者的蛋白质剂量。从 ICU 入院收集数据，EEN 定义为从 ICU 入院开始 < 48 小时和 DEN > 48 小时。我们确定了休克中的 MV 患者，以评估 EN 启动时间与临床结果之间的关联。回归分析模型控制了年龄、mNUTRIC 评分、APACHE II 评分、脓毒症和部位。

结果

我们纳入了来自 14 个国家的 52 个 ICU 的 626 名患者。中位年龄为 60 岁 [18-93]，55% 患有感染性休克，99% 单独接受去甲肾上腺素，91% 单独接受 EN，50.3% 被随机分配到常规蛋白质剂量组。42% 的 EEN 患者在第 28 天出现持续性器官功能障碍综合征和死亡，而 DEN 组为 53%（P  = 0.04）。EEN 与更多的无 ICU 天数（9.3 ± 9.2 vs. 5.7 ± 7.9，P = 0.0002）、更多的存活天数和无血管加压药（7.1 ± 3.1 vs. 6.3 ± 3.2，P = 0.007）和更短的持续时间相关幸存者的 MV (9.8 ± 10.9 vs. 13.8 ± 14.5, P = 0.0002)。在调整后的分析中不再观察到这种趋势。两组间ICU/60天死亡率或喂养不耐受率无差异。

结论

在患有休克的 MV 患者中，与 DEN 相比，EEN 与改善的临床结果相关，但在调整疾病严重程度时不再相关。比较 EEN 与 DEN 在 MV 患者中休克的疗效 RCT 是必要的。

介绍

重症病房 (ICU) 多达三分之一的患者处于休克状态，这与死亡风险增加有关。休克死亡之前通常会出现多器官功能障碍综合征 (MODS)，其死亡率超过 80%。肠上皮屏障功能 (EBF) 的丧失会导致肠源性促炎免疫反应，从而导致 MODS。临床前研究表明，早期肠内营养 (EEN) 可以保留 EBF，但人类研究中缺乏数据来说明休克中肠内营养 (EN) 的时机 。此外，在 ICU 患者中引入营养素可能会增加肠道相关并发症的风险，例如非闭塞性肠系膜缺血和肠坏死。

根据专家共识，重症医学会 (SCCM) 和美国肠外和肠内营养学会 (ASPEN) 2016 年重症营养指南建议在 ICU 患者中谨慎开始使用稳定和低升压药剂量的 EN，并在升压药剂量增加时停用 EN或肠内喂养不耐受 (EFI) 。然而，没有随机对照试验 (RCT) 水平的证据为休克的危重患者提供 EN 最佳时机的建议。因此，重临床医生缺乏对休克危重患者 EN 最佳时机的指导，这可能导致 EN 开始时间的变化。本研究的目的是描述全球范围内休克患者的肠内营养实践，并描述早期和延迟肠内营养 (DEN) 与临床结果之间的关联，该研究使用一组正在进行的多中心招募的高营养风险危重患者，多国 RCT 比较高于通常的蛋白质剂量。我们假设在机械通气的休克患者中，EEN（< ICU 入院 48 小时）与 DEN（> ICU 入院 48 小时）相比，与持续性器官功能障碍加死亡（PODS + 死亡）的主要结局改善相关28 天。

方法

研究方法

我们使用为正在进行的 EFFORT 试验（ ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03160547 ）前瞻性收集的数据进行了嵌套队列研究，该试验是一项多中心、多国、务实、志愿者驱动、基于注册的随机对照试验，用于营养高危危重症生病的患者随机接受高剂量（≥ 2.2 g/kg/d）或标准蛋白质剂量（≤ 1.2 g/kg/d）。EFFORT 试验的全部细节在别处描述。该研究方案得到了皇后大学研究伦理委员会的批准。招募地点的当地机构审查委员会 (IRB) 批准了 RCT。参与地点获得了放弃知情同意的批准；如果不同意，则获得标准的知情同意。

环境

在主要 RCT 中，来自阿根廷、澳大利亚、巴西、加拿大、希腊、香港、印度、伊朗、日本、墨西哥、马来西亚、巴拿马的 100 个参与 ICU 的现场调查人员在 2018 年至 2021 年间使用 REDCaP 前瞻性收集了数据、波多黎各、沙特阿拉伯、英国和美国。数据是从每个 ICU 医疗记录、护理流程图和营养评估中提取的。在主要试验中，从 ICU 第 1 天开始收集所有数据，该天被定义为 ICU 入院日期（而非随机日期）。从同一日历日的 00:00 到 23:59 收集数据。研究和数据质量监督由加拿大安大略省金斯敦皇后大学临床评估研究部门进行。每个注册的 ICU 都制定了肠内喂养方案，并承认接受过重症营养支持培训。

研究对象

我们纳入了来自 EFFORT 试验的循环性休克患者。在 EFFORT 试验中，如果符合以下纳入标准，连续入住 ICU 的患者在入住 ICU 的前 96 小时内进行筛查和登记：(1) ≥ 18 岁，(2) 营养高风险定义为（至少): (2a) 体重指数[BMI] < 25/> 35；(2b) 中度或重度营养不良[根据当地评估确定]；(2c) 衰弱[临床衰弱量表≥5]；(2d) 肌肉减少症 [SARC-F 评分 ≥ 4]；(2e) 预期机械通气 (MV) > 96 小时；(3) 需要 MV 且实际或预期的 MV 总持续时间 > 48 小时，以及 (4) 有资格接受营养支持（EN，肠外营养 [PN]，EN + PN，仅氨基酸）。排除标准是 (1) 怀孕，(2) > 登记前连续 96 小时的 MV，在这项研究中，我们纳入了患有 (1) 循环性休克的患者，定义为在 ICU 入院期间接受任何血管加压药或正性肌力药（肾上腺素、加压素、左西孟旦、多巴胺、去氧肾上腺素、多巴酚丁胺或米力农）至少连续两个小时的患者，（ 2) 收到 EN，并且 (3) 在 REDCaP 中有完整的电子病例报告表。我们排除了仅接受 PN 的患者。本研究中分析的数据与主要研究中收集的数据保持相同的时间范围（ICU 第 1 天 = ICU 入院日期）。

变量数据源/管理

入组患者的蛋白质处方由研究方案确定。能量计算和其余临床评估/管理由临床 ICU 团队自行决定。该分析的变量包括基线人口统计数据、血管加压药和营养数据、实验室数据、临床结果以及 EFI 事件等并发症。

升压药治疗

对于该分析，如果连续至少 2 小时连续给予任何剂量的去甲肾上腺素 (µg/kg/min)、肾上腺素 (µg/kg/min )、加压素 (units/min)、多巴酚丁胺 (µg/kg/min)、米力农 (µg/kg/min)、左西孟旦 (µg/kg/min)、多巴胺 (> 5 µg/kg/min) 或去氧肾上腺素 ( > 50 µg/分钟）。对于每种血管加压药，计算了去甲肾上腺素当量剂量。计算前 48 小时治疗期的最高每小时血管加压药剂量。

营养治疗变量

从 ICU 第 1 天开始收集营养数据，直到发生以下情况中的较早者：(1) 12 ICU 天，(2) ICU 出院（生/死），或 (3) 直到完全口服喂养。在第 60 天对从 ICU 出院到医院并在第 60 天仍然活着的患者的数据进行审查。营养处方、每日营养数据（仅 EN、PN + EN、AA）、接受EN 配方和蛋白质补充剂、卡路里量- 收集来自所有来源的蛋白质、EN 中断（原因、持续时间 [时间]）、异丙酚的数量、肠内喂养输送方法和收到的动力剂；主要研究中未收集 EN 输注速率 (mL/h) 和不使用 EN 的原因。对于该分析，营养表现包括可评估的天数（ICU 的前 12 天），如前所述。可评估的天数包括 ICU 入院后至 ICU 出院（或死亡）前一天中最早的一天、患者开始完全永久经口喂养的第一天或 ICU 入院后 12 天。营养充足性定义为从所有 EN 或 PN 来源获得的总能量或蛋白质除以可评估营养治疗天数的平均基线处方。如果连续给药超过 6 小时，则包括来自异丙酚的卡路里，但不包括来自静脉葡萄糖和氨基酸输注的卡路里或蛋白质。根据指南，早期 EN 被定义为在 ICU 入院 48 小时内开始 EN，而 DEN 在 ICU 入院 48 小时后开始。

肠内喂养不耐受、实验室和临床结果变量

肠内喂养不耐受 (EFI) 事件由每个参与的 ICU 根据其当地临床评估定义和报告，包括：高胃残留、腹围/腹胀增加、呕吐/呕吐、腹泻和主观不适。在主要试验中，EFI 事件仅在 EN 开始后收集，直至其停止。收集了最高的每日肌酐 (µmol/L)、尿素/BUN (mg/dl)、甘油三酯 (mg/dl) 和最低的磷酸盐 (mmol/L) 值。

主要结果

在机械通气的休克患者中，我们旨在评估 EEN 与 DEN 相比对 PODS + 28 天死亡的主要结果的影响。PODS死亡被定义为器官功能障碍的持续存在，并且当危重患者正在接受血管加压药、透析和/或机械通气并且患者在结果评估时间点死亡时出现。评估 PODS + 死亡的时间点是 ICU 入院后第 14、28 和 60 天。无 PODS 天数定义为存活天数（自 ICU 入院后 28 天）且没有使用升压药、透析和/或机械通气。次要结局包括 ICU 住院时间 (LOS)、住院 LOS、机械通气 LOS、再入院率、血管加压药使用时间、肾脏替代治疗 (RRT)、ICU 和 60 天死亡率以及 EFI 率。无ICU天数定义为天数；在 28 人中，1人还活着，没有被送进 ICU。不使用升压药的天数定义为天数；在 28 人中，1人不需要血管加压剂支持。

统计方法

对接受 EEN 和 DEN 的患者的人口统计学变量、血管加压药和正性肌力疗法的使用、营养实践、实验室值以及临床和安全结果进行了比较。分类变量报告为计数和百分比，并通过卡方检验在 EEN 和 DEN 组之间进行比较。连续变量报告为平均值和标准差（±），并通过 Mann-Whitney U 检验在组间进行比较。估计单独的多变量回归模型以估计 EN 时间（EEN 与 DEN）与第 28 天的每个 PODS + 死亡以及控制年龄、mNUTRIC 评分、APACHE II 评分和脓毒症后的 60 天死亡率之间的关联。由于 mNUTRIC 和 APACHE II 评分和二元脓毒症状态有时缺失，我们创建了 100 个估算数据集，20 ]。我们首先使用具有 100 个插补的 MCMC 来插补足够的缺失 mNUTRIC 和 APACHEII 值，以创建单调缺失数据模式 [ 21 ]。然后，我们使用单调回归来填充剩余的缺失 mNUTRIC（线性）、APACHEII（线性）和脓毒症状态（逻辑）分析均使用 SAS 软件9.4版（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）。

结果

参与者特征

2018 年 1 月 15 日至 2021 年 9 月 15 日期间，对 16 个国家的 88 个 ICU 中的 3362 名患者进行了筛查，以纳入主要研究。其中，1144 人被随机分配。在 792 个最终图表中，155 名患者未接受血管加压药，11 名患者未接受 EN，来自 14 个国家 52 个 ICU 的 626 名患者被纳入分析；50.3% ( n  = 315) 患者被随机分配到常规蛋白质组。其中，526 人接受 EEN，100 人接受了 DEN（图 1）。在 626 名患者中，56% 为男性，平均和标准差 (±) 年龄为 57.7 ± 17.0 岁。整个队列中有 87% 患者曾入院，55% 的人患有感染性休克。与 DEN 组相比，EEN 组的 mNUTRIC 评分更高（5.0 ± 1.9 vs. 4.3 ± 2.2，P  = 0.006），APACHE II 评分更高（22.9 ± 7.9 vs. 20.9 ± 9.0，P  = 0.04） ; 和更高的第 1 天 SOFA 评分（9.6 ± 3.4 vs.8.7 ± 4.9，P  = 0.05），表1。

描述性血管加压药和营养数据

99% 的整个队列接受去甲肾上腺素 ( n  = 621)，平均剂量为 0.3 ± 0.6 µg/kg/min，90% 接受 1 种血管加压药。中位时间、四分位距 [IQR] 和启动任何血管加压剂/正性肌力药的范围为 ICU 入院后 2.5 [IQR 0.3-15.0] 或（范围 0.0-478.0）小时（表2）。入住 ICU 后开始使用血管加压药的中位时间在各组之间存在显著差异（EEN：2.3 [IQR 0.2–12.0] 或（范围 0–387.3）与 DEN：5.8 [IQR 0.5–45.8] 或（范围 0– 478.0) 小时，P = 0.002)。对于整个队列，在 ICU 入院后 18.7 [IQR 10.0–36.8] 或（范围 0.0–434.3）小时开始 EN。整个队列中 91% 的人仅接受了 EN，97% 的人将 EN 送入胃部（胃饲管）。我们确定了 6 种喂养方式来启动 EN，并且在 47% 的队列中观察到“以低速率开始 EN”，而 2% 接受营养性饲料。聚合物 EN 是最常用的配方 (81%)，整个队列中有 6.9% 使用了间接量热法。总体而言，在开始使用血管加压药后的中位时间为 16 [IQR 8-31] 或（范围 0.3-234.6）小时（EEN：13.5 [IQR 6.7-21] 或（范围 0.3-60.8）与 DEN：59.4 [ IQR 43.2–73.6] 或（范围 2.3–234.6) 小时，P < 0.0001）。EEN 和 DEN 组入 ICU 后开始 EN 的中位时间分别为 15.5 [IQR 8.4-24.5] 或（范围 0.0-47.8）与 67.6 [IQR 57.6-85.3] 或（范围 48.1-434.3）小时（P  < 0.0001)。EEN 组 ( n = 449)的患者 与 DEN ( n  = 83) 相比，在 ICU 的前 12 天内，在使用血管加压药时，a 的卡路里输送量更大（规定卡路里的 61.5% 或 13.5 kcal/kg/天 [范围1.0–31.3] 与 47.1% 规定卡路里或 10.6 kcal/kg/天 [范围 0.4–24.8]，P < 0.001) 和使用血管加压药时更高的蛋白质输送（规定蛋白质的 53.2% 或 0.8 g/kg/天 [范围 0.1–2.2] 与 39.2% 规定蛋白质或 0.6 g/kg/天 [范围 0.0–1.4], P < 0.001) 。

主要结果

在 EEN 组中，42% (n = 220) 的患者在 28 天时出现 PODS + 死亡，而在 DEN 组中这一比例为 53% ( n  = 53)（未调整优势比 0.64 [95% CI 0.42–0.98, P  = 0.04 ]）。趋势在第 14 天而非第 60 天观察到。在控制年龄、mNUTRIC、APACHE II 评分和脓毒症后，调整后的优势比为 0.75（0.43-1.28，P  = 0.29），附加文件2：表 S1b。此外，与 DEN 组相比，EEN 与更多的无 PODS 天数相关（11.0 ± 10.2. vs. 8.5 ± 9.2 天

次要结果和亚组分析

与 DEN 相比，EEN 组的无 ICU 天数（28 天中）更多（9.3 ± 9.2 vs. 5.7 ±7.9 天，P = 0.0002），在 ICU 入院后 28 天内无血管加压药天数更多（16.9 ± 9.6 vs. 15.5 ± 9.2 天，P = 0.05）（表3）。此外，幸存者的机械通气天数更少（9.8 ± 10.9 vs. 13.8 ± 14.5，P = 0.0002），ICU LOS 更短（13.9 ± 11.1 vs. 20.3 ± 13.6 天，P = 0.0001），住院时间更短（22.5 ± 13.3 对 28.2 ± 15.3 天，P= 0.02）与 EEN 相比 DEN。两组间ICU或60天死亡率无显著差异。在高和低 mNUTRIC 组中，EEN 与 60 天死亡率和第 28 天 PODS + 死亡之间存在显著关联（图 2）。在 mNUTRIC 评分高（≥ 5）的患者中，EEN 与 60 天死亡率风险增加相关（优势比 [OR]：1.52，95% 置信区间 [CI] 0.91-2.54），而在低 mNUTRIC 患者的相反方向（交互作用检验P = 0.03）。在 mNUTRIC 评分低（<5）的患者中，EEN 与第 28 天 PODS + 死亡风险降低相关（OR：0.59，CI 0.42-0.83），而在 mNUTRIC 高的患者中没有相关性（交互作用测试P = 0.02)。每条水平线代表 PODS + 第 28 天和 60 天死亡率的亚组分析，黑色圆圈和胡须表示的平均值代表 95% 置信区间

安全结果

肠内喂养不耐受率（25% [ n  = 161]）在各组之间相似，并且 EEN 组发生了两起坏死性肠/肠道缺血事件（0.3%）。EEN 和 DEN 组之间的血清肌酐、尿素、磷酸盐和甘油三酯血清水平没有差异（表4）。

讨论

在这项使用全球数据描述休克机械通气患者的 EN 实践的观察性研究中，我们观察到 (1) EN 实践的显著差异，(2) EEN 和 DEN 组在前 12 天 ICU 中累积卡路里输送显著差异, (3) EEN 和 DEN 组与临床结果之间的关联在调整严重程度后不再显著。这项实用研究的数据发现，在营养性高危重症休克患者中启动 EN 存在显著差异。入住 ICU 后开始 EN 的时间中位数为 18.7 小时，但范围为 0-434.3 小时，其中 16%（n  = 100）超出了推荐的 ICU 入院后 48 小时窗口。在使用全国数据集的回顾性倾向匹配分析中，Dorken 等人发现了类似的结果，在晚期 EN 组中开始 EN 的中位时间为 79 小时。主要营养学社会指南建议在血流动力学稳定后开始对休克患者进行 EN，超过 48 小时开始 EN 可能是由于疾病的初始严重程度更高。然而，我们的研究发现 EEN 组的基线疾病严重程度更高，包括更高的 mNUTRIC、APACHE II 和 SOFA 评分。超过推荐的 48 小时的显著延迟可能是由于缺乏关于休克中 EN 启动最佳时间的数据。与在普通 ICU 患者中启动 EEN 的建议不同，该建议得到多个 RCT（不包括休克患者）的支持，告知休克中 EN 时机的证据基础包括临床前和人类观察以及小型 RCT ，包括一项 II 期试点可行性研究，证明感染性休克中早期营养性 EN 的协议合规性和安全性。24此外，根据专家意见，重症监护营养指南建议在控制休克时提供热带 EN（低剂量），或者在患者完全复苏和/或稳定之前停止 EN。稳定性的定义是不确定的，因此是模棱两可的。缺乏基于证据的建议，取而代之的是引入歧义的专家意见，会导致临床医生出于对并发症恐惧而推迟 EN。

其次，我们的研究发现 在血管加压药支持下 EEN 和 DEN 之间的热量（13.5 对 10.6 kcal/kg/天， P = 0.0005）和蛋白质（0.8 对 0.6 g/kg/天，P = 0.0001）有显著差异，在主要 RCT 中，分配到高和常规蛋白质剂量组的 DEN 和 EEN 患者比例没有观察到差异。目前尚不清楚每日卡路里和蛋白质数量的差异是否代表临床上重要的差异。接受 DEN 的休克重症患者更有可能无法满足他们的能量和蛋白质需求，这可能使他们面临不利的临床结果，尤其是那些营养风险高的患者。然而，在我们的分析中，接受 EEN 的 mNUTRIC 评分较低的患者在第 28 天的 60 天死亡率和 PODS + 死亡的风险增加。我们的研究发现 EEN 组的存活天数更长，并且在 DEN 组中没有使用血管加压药和存活的患者ICU和医院LOS的长度更长。EEN 组有 2 例患者出现非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）/肠坏死（NOBN），EEN 组和 DEN 组的 EFI 发生率无显著差异。我们的研究结果与 NUTRIREA-2 试验不一致，该试验将主要感染性休克的机械通气患者随机分配到早期 EN 或早期 PN。随机分配至早期 EN 的患者的 EFI 率更高，包括 NOMI 率（2% vs. < 1%，P = 0.007)。32然而，NUTRIREA-2 中的 EEN 组接受 17.8 kcal/kg/天，而去甲肾上腺素 0.56 µg/kg/min。在我们的研究中，EEN 组患者平均每天摄入 13.5 kcal/kg/天的卡路里，同时应用 0.3 µg/kg/min 去甲肾上腺素。这些发现与 Ohbe 等人的结果一致，他们发现 EEN 在低剂量（< 0.1 µg/kg/min）和中等剂量（0.1–0.3 µg/kg/min）下与较低的 28 天死亡率相关，因为与 DEN 相比，EEN 和 DEN 组之间的 NOMI 没有显著差异（0.2 vs. 0.3%）。Ohbe 等人研究在报告 NOMI 率时没有考虑总卡路里摄入量。我们的研究结果表明，对于 APACHE II 和 SOFA 评分较低的患者以及营养风险较低（mNUTRIC 评分< 5)。

第三，我们的研究发现临床结果存在显著差异。与 DEN 相比，EEN 组在第 28 天出现 PODS + 死亡的患者比例更低，幸存者的 ICU 和住院时间和 MV 持续时间更短，存活天数更长且没有使用血管加压药。然而，当控制严重性时，不再观察到这个信号。与第 14 天和第 28 天相比，第 60 天各组之间的 PODS + 死亡率不显著，这些数据表明 EEN 的相关早期益处可能会随着时间的推移而减少。我们的发现与其他观察性研究的结果一致。在一项小型回顾性研究中，在 48 小时内提供营养剂量 EN 与更短的 ICU LOS 相关。最近，Dorken 等人使用国家 eICU 协作数据库。发现 EEN 与 DEN 相比，与更短的 ICU LOS 相关。我们的研究是第一个发现 EEN、存活天数和无血管加压药时间之间关联的研究。在临床前和小规模人体研究中，发现EEN可以保存EBF。对 NUTRIREA-2 试验的事后分析发现，与早期 PN 组相比，EEN 组的血浆瓜氨酸水平更高，这是肠细胞质量和功能的标志物。这些发现表明 EEN 可能会保留 EBF，这可能会减轻肠道衍生的促炎免疫反应。在临床上，这些发现可能表现为更多的无血管加压剂天数。此外，我们发现高和低 mNUTRIC 组的 EEN 与 60 天死亡率和第 28 天 PODS + 死亡之间存在显著关联。我们发现，与 DEN 相比，与 DEN 相比，在 mNUTRIC 评分高的患者中，EEN 与 60 天死亡率风险增加有关。相反，与 DEN 相比，在 mNUTRIC 评分低的患者中，EEN 与较少的 PODS + 死亡相关。DEN 组的样本量很小，这限制了比较 mNUTRIC 风险组和交互测试时结果的精确度。

我们的研究有一些局限性。首先，我们包括接受 EN 和血管活性药物的机械通气患者，无法解释暴露和感兴趣结果之间的时间间隔。然而，我们纳入了至少 3 天可评估的营养以确保暴露的患者，并试图通过将第 1 天定义为第一个 ICU 入院日、报告启动 EN 的时间和时间来研究伴随 EN 和血管活性支持之前和之后的所有时间间隔启动血管加压药，包括预计机械通气时间 > 96 小时ICU患者。其次，我们没有探索基于地理的 EN 启动实践的差异。尽管如此，尽管假定的护理可能存在于世界各地的不同地点，但我们确实观察到了早期 EN 获益的重要信号。由于来自不同现实世界环境的大量样本，我们的结果可以最大限度地推广到世界各地的实践中。第三，虽然我们发现 EEN 组和 DEN 组之间在传递的卡路里和蛋白质方面存在统计学上的显著差异，但我们不确定这些差异是否代表了有意义的临床重要差异。第四，尽管控制了说明疾病严重程度的已知变量，但仍可能存在残余混杂。第五，这些结果是假设生成的，这些结果应该在随机对照试验中得到证实。我们不确定这些差异是否代表了有意义的临床重要差异。第四，尽管控制了说明疾病严重程度的已知变量，但仍可能存在残余混杂。第五，这些结果是假设生成的，这些结果应该在随机对照试验中得到证实。我们不确定这些差异是否代表了有意义的临床重要差异。第四，尽管控制了说明疾病严重程度的已知变量，但仍可能存在残余混杂。第五，这些结果是假设生成的，这些结果应该在随机对照试验中得到证实。

我们研究的优势包括报告来自全球众多 ICU 的真实世界实践数据，这些数据按照特定协议前瞻性地收集数据，这增强了我们研究结果的有效性和普遍性。

结论

我们对ICU机械通气休克患者营养实践的前瞻性观察性研究发现，EN 启动的显著差异，与 DEN 相比，EEN 与改善临床结果相关，但调整严重程度降低了关联。有必要进行 RCT 比较 EEN 与 DEN 在机械通气的休克患者中的疗效。

---Crit Care. 2022 Jun 9;26(1):173. doi: 10.1186/s13054-022-04047-4.

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