一文了解 | 膝关节的物理检查

检查用具及注意事项

检查用具

1. 一般用具

同一般体格检查用具,如听诊器、血压计等。

2. 骨科用具

(1）度量用具：包括金属卷尺(也可用皮尺或无伸缩性布卷带代替)、关节量角器、骨盆倾斜度测量计等。

(2）神经系统检查用具：包括叩诊锤、棉签、大头针、音叉、冷热水玻璃管,皮肤用标记笔、握力器等。

注意事项

1. 环境要求

检查室温度适宜,光线充足。检查女患者时要有家属或护士陪同。

2. 检查顺序

一般先进行全身检查再行膝部检查,但不一定系统进行,也可先检查有关的重要部分。若遇到危重患者应先进行抢救,重点检查,避免做不必要的检查和处理。

3. 显露范围

根据检查需要脱去上衣或裤,充分显露检查部位,对可能有关而无症状的部位也应充分显露,仔细检查。同时,还要显露健侧做对比(如果双侧均有病变,应设法与正常人做对比)。

4. 检查体位

一般采取仰卧位,有时可采取坐位或下蹲位,特殊检查可采取特殊体位。

5. 检查手法

要求动作规范、轻巧,对患急性感染及肿瘤的患者检查应轻柔,避免扩散,对创伤病人要注意保护,避免检查加重损伤。

6. 其他事项

若患者配用矫形支具,如使用拐杖等,应检查是否合适,可能时应取除后做全身和局部检查。若患者采用石膏或夹板固定或牵引,应检查肢体位置,血液循环情况,固定部位活动情况,牵引重量,局部皮肤有否破损,石膏、夹板是否完好无损,其松紧度是否合适等。不易贸然取出外固定检查骨折,脱位情况,如已有伤后X线片佐证,须采取轻巧手法,尽量减轻因为检查带来的痛苦。

基本检查方法

在进行膝关节检查时,应将患者的裤、袜和鞋脱去,双下肢进行对比检查。由于某些髋关节疾患的症状可反映在膝关节,因此,在检查膝关节以前,应首先做简单的髋关节检查,以排除髋关节的疾患,膝关节的检查不要忽略髀股关节的检查。物理检查时应按望诊、触诊、运动、测量和特殊试验顺序进行。

望诊

1. 皮肤

皮肤的颜色有无通常炎症的发红征象;皮肤色素沉着可见于骨肉瘤及患者因疼痛长期做热敷或中药熏洗等情况;局部皮肤汗毛增多者常见于膝关节结核或膝关节较长时间固定后;在膝关节附近的皮肤有窦道常为膝关节结核,而离膝关节较远的皮肤上的窦道,慢性骨髓炎的可能性较大;皮肤或皮下组织出现血管怒张,在股骨远端或胫骨近端的骨肉瘤时多见。

2. 形态

膝关节周围肌肉萎缩,特别是股内侧肌萎缩,在膝关节疾患或损伤中均能见到。股内侧肌萎缩可以认为是膝关节器质性病变的标志,同时也是较早出现的客观体征。

3. 肿胀

首先要确定是全膝关节肿胀或膝关节局部肿胀。风湿性膝关节炎、膝关节结核等多为全膝关节肿胀,滑液囊肿等多为局部肿胀。此外,也需区别此肿胀为软组织肥厚肿胀,还是膝关节腔积液肿胀。前者见于股四头肌萎缩时,当膝关节伸直,滑膜增厚向外突出,表现在髌骨的外侧出现梭形肿物;后者多为髌上及整个膝内外侧弥漫性肿胀。在滑膜增厚时,用手指摸髌上囊的边缘处亦可感知与膝关节渗液积聚不同的感觉。但是,当滑膜渗出积液又含有大量的纤维素凝固块,或是膝关节积血凝固后,鉴别膝关节积液或膝关节滑膜增厚较为困难。髌韧带两侧俗称膝眼,当膝眼凹陷消失,亦是滑膜肥厚的标志。

4. 畸形

膝关节最常见的畸形为膝外翻或膝内翻,此种畸形多由于幼时佝偻病所致;亦有因为炎症或外伤后,股骨或胫骨一侧骨骶早期融合而发生膝外翻或膝内翻。此外,股骨课上或胫骨上端骨折畸形愈合,除可造成膝内翻或膝外翻外,亦可出现屈膝畸形或膝过伸畸形。

5. 肿物

膝关节周围出现肿物,常见为腘窝囊肿、半腱肌囊肿或股二头肌腱囊肿。另一类肿物为良性骨肿瘤或恶性骨肿瘤。前者以骨软骨瘤最多,后者多为骨肉瘤。在儿童或少年胫骨粗隆处明显隆起,此常为胫骨粗隆骨骺炎的体征。

触诊

1. 皮肤

皮温检查时,应从髋部或踝部向膝部逐渐测试,一般用手指背测温,亦可用皮温计。皮肤温度较对侧增高,此在炎症或恶性骨肿瘤时多见。当皮肤捏起时,感觉较对侧增厚,此常为膝关节结核的一个体征,称为亚历山德洛夫征。有些患者亦需测试皮肤的痛觉、触觉和温觉。当脊髓空洞症并发膝关节神经性关节炎时,浅感觉可有改变,出现痛觉和触、温觉分离现象。

2. 软组织

膝关节疾病或损伤,在关节周围软组织可有压痛。压痛范围局限者多为韧带、肌腱损伤。此外,软组织检查时,要注意膝关节滑膜有无增厚情况。滑膜肥厚时,膝关节弥漫性肿胀。扪之感到除皮肤外软组织均明显增厚。由于滑膜增厚、渗出增多,故常并有积液。

3. 压痛

膝关节骨或软骨炎症或肿瘤时,局部可有压痛。如胫骨或股骨髁的骨脓肿、胫骨粗隆骨骺炎均可有压痛。好发在股骨下端和胫骨上端的恶性骨肿瘤压痛明显,而良性骨肿瘤如骨软骨瘤则少有压痛(图1)。

图1 膝关节压痛点

1.股骨内髁结节是内侧副韧带损伤的压痛点;2腓骨小头上方是外侧副韧带的压痛点;3.半月板损伤的压痛点;4.髌骨脂肪垫的压痛点;5.胫骨结节的压痛点;6.髌上囊的压痛点

4.肿物

触诊时可扪及三类肿物。一类是质硬的骨或软骨组织肿物,常见为骨软骨瘤,如果有多发硬性肿物,则多为骨软骨瘤病。第二类是囊性肿物,膝关节有丰富的滑囊组织,恒定滑囊很多。膝关节滑囊前方有四个,外侧有四个,内侧有四个。当这些滑囊发生炎症积液时,可出现囊性肿物,扪之质软有波动感。如果滑液囊肿较大和张力较高,扪之亦可较硬。第三类是较硬的肿物,一般扪之无波动感,但并非如骨组织那样坚硬。如果肿物在膝关节间隙前方或后方,特别在伸膝或屈膝时出现,此常为半月板囊肿,然而张力较高的腱鞘囊肿亦有此硬韧感觉。

5.关节积液

膝关节积液时,关节扪之有波动感。当关节积液10～40ml或以上时,即可出现浮髌征阳性。浮髌征检查时,令患者平卧,膝关节伸直，下肢肌肉放松。检查者一手从膝部髌上滑囊处将液体挤压集中到髌骨后方,然后用手指将髌骨从前方向股骨髁处下压,当膝关节有积液时,髌骨即向上浮起,故可有髌骨浮动感阳性(图2)。当膝关节内积血时扪之呈揉面感。

图2 浮髌试验示意图

6.关节内活动肿物

有的患者自诉膝关节有活动肿物时隐时现,有时可出现关节交锁现象,检查时可扪及一个或多个大小不等的活动的硬性肿物,此种关节内游离体俗称为关节鼠。此可发生在膝关节损伤后关节软骨脱落,亦可为膝关节滑膜软骨瘤病等。膝关节色素绒毛结节性滑膜炎的结节,亦可于膝关节内扪到,最大的直径可达3cm。

7．滑膜增厚

滑膜增厚而无明显积液时,可扪及增厚的滑膜边缘。在打及滑膜增厚的同时可扪及结节成活动性肿物,此常为色素绒毛结节性滑膜炎。

8.摩擦感

膝部髌腱腱鞘炎时运动膝关节,可感知有轧砾感。在骨关节炎时,可感及髀骨与股骨课间有摩擦感。有时这种摩擦感有声音,可用耳朵听到。

9.关节弹跳感

当关节内有游离体或盘状半月板破裂,在做膝关节伸屈运动时,患者可述有膝关节交锁现象或弹跳现象,检查时发现膝关节弹跳或滑落感。

10.轴向叩击痛(传导痛)

当疑有膝关节伤病时,可沿肢体纵轴向用拳头叩击足跟,如在膝部相应部位出现疼痛即为阳性,多见于膝关节急性损伤或炎症病例。

11.神经干叩击征(Tinel征)

叩击已损伤神经的近端时,其末端出现疼痛,并逐渐向远端推移,表示神经再生现象。

测量

长度测量：将肢体放在对称位置,以骨性标志为基点进行测量。如肢体挛缩不能伸直,可分段测量,测量下肢时应先将骨盆摆正。主要测量指标有：

①下肢长度:髂前上棘至内踝尖,或脐至内踝尖(相对长度,用于骨盆骨折或髋部疾患);

②股骨长度:股骨大转子顶点到外侧膝关节缝或髂前上棘至股骨内髁(相对长度);

③胫骨长度:内侧膝关节缝至内踝尖;

④腓骨长度:腓骨小头至外踝。

周径测量：要求两侧肢体取相对应的同一水平测量比较,若有肌萎缩或肿胀,应选择表现最明显的平面测量,并观察其随时间推移的变化情况。一般测量大腿的周径可取髌骨上缘10~15cm处为定点。测量小腿周径取胫骨粗隆下10cm处为定点。测量下肢周径时,需两侧肢体同时测量对照。

力线测定:正常时用软尺从髂前上棘至第1、2趾间做一连线,此线通过髌骨中点,即为正常下肢力线(图3),当髌骨先天性脱位或髌骨习惯性脱位时,髌骨多在下肢力线以外。

图3 下肢力线示意图

此外,在髌骨正常时用软尺从髂前上棘至髌骨中点做一连线,此线的延长线通过第1、2趾之间,此亦为正常下肢力线。当膝关节有膝内翻或膝外翻时，下肢力线的远端不能位于第1、2趾之间。膝关节力线即胫骨的长轴及股骨的长轴,正常时存在生理外翻(图4),女性10°以上,男性为1°~10°。

图4 正常膝关节外翻角示意图

角度测量：主要测量各关节主动与被动运动的角度(见运动部分检查)。

畸形疾患的测量：

①膝内翻:两内踝并拢,测量两膝间距离;

②膝外翻:两股骨内髁并拢,测量两内踝间距离(图5)。

图5 膝关节畸形

运动

膝关节的运动同其他关节的运动一样,包括主动运动、被动运动和异常活动情况,并注意分析活动与疼痛的关系。

1. 主动运动

①肌力检查:见有关神经系统检查部分;

②关节主动运动功能检查:正常膝关节活动方式和范围可因年龄、性别、体力、锻炼的程度而有所不同;

③角度测量法:确定被测夹角的相邻肢段的轴线,选择测量平面(如额状面、矢状面或横截面),将量角器两臂贴近轴线,并保持方向一致进行测量。角度记录一般采用国际通用的中立位法,即膝关节中立位为膝关节伸直在0°位。做膝关节运动时,膝关节屈曲达130°～140°,也就是能使足跟碰到臀部。膝关节过伸为5°～10°(图6)。当膝关节屈曲90°时,膝关节能内旋约为20°～30°,外旋6°~8°,侧向运动5～12°。

图6 膝关节屈伸运动及范围

2. 被动运动

①与主动运动方向相同的被动运动，一般先检查主动运动,再检查被动运动,然后进行比较;

②非主动运动方向的被动运动,包括沿下肢纵轴的牵拉,挤压活动及侧方牵挤活动,观察有无疼痛及异常活动。许多骨科的特殊运动属于被动运动。

3.异常活动

①关节强直:运动功能完全丧失。

②关节运动范围减小:见于肌肉痉挛或与关节相关联的软组织挛缩;而当膝关节炎症或膝关节囊纤维化时,膝关节各方向运动均受限,当仅一个方向受阻,常为韧带或肌腱损伤。肌警觉性征(Lannelongue征):膝关节结核时，关节活动受限,平衡功能遭到破坏,因此,步态呆滞、不连贯。

③关节运动范围超常,见于关节囊破坏、关节囊及支持韧带过度松弛和断裂。

④假关节活动:见于肢体骨折不愈或骨缺损。

关节运动检查时,应做主动和被动对照,如果主动运动小于被动运动,此常为肌肉瘫痪或肌肉损伤。如果关节运动超过正常范围,而又无疼痛,此为神经性关节病(Charcot关节病)。膝关节做侧向运动,一侧超过正常范围,则此侧韧带损伤。

膝关节前后滑动的检查。令患者屈髋45°,屈膝90°,足抵床面,检查者两手握在胫骨上端向前后推拉。正常时可有少许的移动并需两侧对照检查。向前或向后移动超过1cm者为阳性(抽屉试验)。

髌股关节的检查

髌股关节的问题,要较我们想象得为多,当膝关节病变排除后,应做髌股关节的检查。髌股关节本身也是伸膝装置的组成部分。

检查时注意髌骨的位置、大小和形状是否正常。这三方面如果有变化多为先天性异常。检查时将髌骨首先推向内侧,而后推向外侧。此时可扪及髌骨的边缘及髌骨的一部分关节面,检查这些部分有无压痛。在伸膝位,将髌骨下压接触股骨力关节面并做研磨动作,如果此时感到疼痛或出现摩擦音,称髌骨摩擦试验阳性(Soto-Holl 征),常提示有髌骨关节软骨退变、关节面糜烂,或髌骨软骨软化症情况。正常时伸膝位髌骨松弛,左右移动度较大,屈膝时髌骨紧张,位于股骨内,外髁之间。当复发性髌骨脱位时,屈膝后髌骨位于股骨外髁外方。

髌下脂肪垫肥厚的病例,亲韧带两侧或一侧肿胀并有压痛,特别当膝关节完全伸直时,压痛更为明显。

本文整理自：《现代膝关节外科学》

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