【醉翁之艺】在肾脏移植术中脉压差变异率导向和中心静脉压导向对液体管理的影响：一项随机对照研究

终末期肾病使心血管疾病风险增高10-30倍，包括缺血性心脏病、扩张型心肌病、向心性左心室肥厚和射血分数降低，肾脏移植术是治疗终末期肾病的金标准。除了移植肾脏本身的质量外，影响移植肾脏功能的一个重要决定因素是围术期内恰当的血容量，由于低血容量及高血容量均存在风险，因此这些患者围术期的液体管理具有挑战性。理想的血容量和灌注压可以防止移植物功能障碍。

传统肾脏移植术中的液体管理是基于中心静脉压（CVP）为导向的，推荐平均动脉压（MAP）维持在90mmHg，CVP维持在12-14mmHg。然而，这个标准可能会增加肺水肿、容量过剩以及由此产生的组织水肿的风险，从而影响组织灌注、感染、麻痹性肠梗阻、肾血流受损、住院时间延长和死亡率增加。

最新的研究表明，在大手术中，与CVP相比，使用动态参数可以更准确的预测右心室前负荷和血管容量状态，比如每搏变异率（SVV）和脉压差变异率（PPV）。因此作者提出假设：在ESRD肾移植手术中，PPV导向的液体治疗可以优化液体治疗，主要结果是肾脏移植术中的补液总量，次要指标包括术中血流动力学变化、血清乳酸、血清肌酐、术后一周内透析率、肌酐清除率以及移植肾脏功能障碍的发生率。本文作者进行了一项前瞻性随机对照研究，比较了基于PPV导向和传统CVP导向的液体治疗对肾移植手术术中静脉输液总量的影响，其研究结果于2022年发表于Canada Journal of Anesthesiology 杂志。

2.研究方法

采用随机对照临床研究。纳入年龄大于18岁，接受肾脏移植手术的患者，排除标准包括：冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、严重瓣膜性心脏病以及肾胰或肝肾联合移植。

术前完善常规检查。所有患者在术前48小时内接受血液透析，均按照标准方案进行全身麻醉复合硬膜外麻醉，术中采用0.2%罗哌卡因0.1ml/kg镇痛。麻醉诱导期间，所有患者给予代血浆Plasmalyte A 100ml。两组患者测量基线CVP和PPV，之后根据分组情况测量其中一个参数（CVP或者PPV）。

PPV组患者在肾血管夹闭之前，给予液体维持血压并使PPV＜9%，并在血管吻合开始至肾血管松开期间给予500ml Plasmalyte A。低血压时（收缩压＜90mmHg或MAP＜60mmHg），如果PPV＞13%，则给予250ml液体，如果PPV＜9%，则给予苯肾上腺素100μg。在PPV为9%-13%之间时，将VT从8ml/kg增加到12ml/kg并维持2分钟从而获得强化PPV，2分钟后若PPV＞17%，则给予250ml液体，若PPV＜17%，则给予苯肾上腺素。详细方案如图1所示。

CVP组患者在肾血管夹闭之前，目标CVP＜5mmHg，低血压时若CVP＞5mmHg，给予苯肾上腺素100μg。在血管吻合和再灌注期间，补液使CVP达到12-15mmHg。低血压时若CVP＞12-15mmHg，给予苯肾上腺素100μg。

3.结果

3.1基线比较

从100名患者中筛选出符合条件的77名患者，其中PPV组39例，CVP组38例。两组患者的基线无统计学差异。结果如表1.

3.2 主要结果和次要结果

PPV组中静脉注射的液体为1346（337）ml，CVP组为1901（379）ml，平均差异为556ml，95%CI为385-727，P=0.001.两组患者均未出现到术后结膜水肿和术后机械通气。

两组患者围术期心率和平均动脉压没有显著差异。与基线相比，两组在松开前、松开后1小时的心率和平均动脉压均显著下降。CVP组，在松开前、松开后和拔管后，CVP显著升高。两组患者术后酸碱状态、电解质和血清乳酸水平无显著差异。在术后48小时内，血尿素、血肌酐、术后液体摄入量和尿量也没有显著差异。两组之间移植后连续两天每天血清肌酐清除率＜10%的发生率无差别。两组患者乳酸在术中显著升高，但在拔管时恢复到基线水平。

4.结论

在肾移植手术中，与CVP导向的液体治疗相比，PPV导向的液体治疗可显著减少术中输入的晶体总量。

醉翁之艺 点评

作者进行了一项前瞻性随机对照研究，比较了基于PPV导向和传统CVP导向的液体治疗对肾移植手术术中静脉输液总量的影响。研究发现，与CVP导向液体治疗相比，PPV导向液体治疗可显著减少术中给液量，对血流动力学、尿量、48小时血清肌酐、连续两天移植后每天肌酐清除率＜10%的发生率、酸碱指数、血乳酸及术后肾功能障碍无影响。

从手术开始到夹闭髂血管，CVP目标为5mmHg，在松开和灌注移植物期间，CVP目标为10-12mmHg，松开夹钳的平均CVP为12mmHg，由于需要大量的液体才能达到目标CVP，因此CVP组在松开之前、松开之后和拔管之前的CVP显著增加。在PPV组，在松开夹之前，无论PPV值如何，均给予500 mL液体，以补偿移植肾的灌注量。松开使MAP得下降主要归因于全身血管阻力的下降，而不是由于液体不足导致的低心排血量，研究中发现松开后PPV值没有上升，表明了此时处于最佳的容量状态。

虽然PPV对判断液体容量具有较高的准确性，但25%的患者在PPV处于9%-13%时可能出现不确定性。本研究通过使用增加潮气量的方法识别这类患者，该方法具有预期较高的准确性。PPV监测的优点较多，具有费用较低，无需额外设备等优点。而其他指导液体治疗的方法，如经食道多普勒超声等，价格昂贵、需要专业知识。

魏凯编译

原始文献：Kannan G, Loganathan S, Kajal K, Hazarika A, Sethi S, Sen IM, Subramanyam R, Singh S. The effect of pulse pressure variation compared with central venous pressure on intraoperative fluid management during kidney transplant surgery: a randomized controlled trial. Can J Anaesth. 2022 Jan;69(1):62-71. English. doi:10.1007/s12630-021-02130-y. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34750747.

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