成人心脏骤停后体温控制指南(2022)

前言

对于心脏骤停后怀疑脑损伤的昏迷患者，目标体温控制在32至36 °C是唯一显示潜在益处并进入国际指南的神经保护干预措施。近年来，目标温度管理 (TTM) 一词已被用于描述心脏骤停后的温度控制。然而，为了避免与专门为 TTM 和 TTM-2 试验指定的名称混淆，国际复苏联络委员会 (ILCOR) 的高级生命支持 (ALS) 工作组最近采用了“温度控制” (temperature control) 一词，而不是 TTM，除非提到 TTM 试验。ILCOR 的使命 ( www.ilcor.org) 旨在促进、传播和倡导在国际上实施循证复苏和急救，使用透明的评估和科学数据的共识总结。欧洲复苏委员会 (ERC) 是 ILCOR 的创始成员之一，并继续与 ILCOR 密切合作以实现这些目标。ILCOR 的一项关键活动是对证据进行系统评估，以产生国际科学共识和治疗建议 (CoSTRs)。CoSTR 最初每 5 年产生一次。2017年，ILCOR过渡到了一个持续的证据评估过程。从2017年开始，ERC已经出版了与ILCOR CoSTRs出版物相关的年度更新。ERC和欧洲重症医学会（ESICM）已经合作，编制了复苏后治疗指南。2014年，ERC-ESICM发布了关于心脏骤停昏迷者预后的声明《欧洲急救协会咨询声明》。以及2015年和2021年发布的《复苏后治疗指南》，为欧洲重症医学会（ESICM）的发展提供了支持。两个指南的证据均基于 ILCOR CoSTRs。2002年，两项随机对照试验（RCTs）表明与标准治疗相比，心脏骤停后脑损伤患者在院外心脏骤停 (OHCA) 复苏后将核心体温维持在32-34℃持续12-24小时，与提高出院生存率和6个月后的功能改善有关。基于这些研究和支持性的实验数据，ILCOR ALS工作组在2003年建议，当初始心律为室颤时，昏迷的OHCA成人幸存者应该被降温至32-34℃，持续12-24小时。从那时起，一些人对这些研究的高偏倚风险提出了一些担忧。2013年，包括939名昏迷OHCA幸存者在内的TTM试验显示，接受目标温度控制在33°C与36°C的患者在全因死亡率或6个月神经功能方面没有差异。这项试验的结果导致许多临床医生将心脏骤停后患者的目标温度定为36 °C， 而其他医生则继续以33 °C为目标温度。

在2019年，HYPERION试验记录了与正常体温相比，将温度控制在33°C，持续24小时，90天的有利功能结果有所增加。该研究在584名由于不可电击性心律(心搏停止或无脉电活动)而导致的心脏骤停的幸存者中进行。其中，159人(27%)为院内心脏骤停(IHCA)。鉴于该试验提供的额外证据，2020年 ILCOR CoSTR建议对于 OHCA 或 IHCA 后心脏骤停复苏后仍处于昏迷状态的成人，无论初始心律如何，将温度控制在 32-36 °C至少24小时。2021年ERC-ESICM抢救后治疗指南与该建议一致。

在这些指南发布两个月后，TTM-2试验报告称，在1850名来自任何初始心律的昏迷OHCA幸存者中，与仅在患者出现发热（定义为体温>37.7℃）时进行干预相比，将温度控制在33℃的患者6个月死亡率或功能结局没有差异。最近发表的一项关于OHCA后温度控制的网络荟萃分析显示，31-36°C的低温与正常温度（即37-37.8°C）之间的6个月死亡率或功能结局没有差异。该荟萃分析还包括CAPITAL-CHILL试验，该试验比较了目标温度为31 °C和34 °C的昏迷的OHCA幸存者，并报告了组间生存率相似。

在这些研究发表后，ILCOR ALS工作组进行了新的证据审查，旨在为临床实践提供最新指南。一项包括所有心律IHCA和OHCA证据的系统回顾和荟萃分析，形成了2021年ILCOR CoSTR关于成人心脏骤停的温度管理，在线发表。召集了一个ERC-ESICM小组，以在ILCOR报告的基础上提供快速更新。

范围和目标群体

指南适用于从IHCA或OHCA复苏后昏迷的成人，无论潜在的心律、病因或疾病的严重程度如何。指南的目标用户是重症监护病房 (ICU) 和急诊医学团队。本文旨在更新2021年ERC-ESICM复苏后指南中关于心脏骤停后温度管理的建议。与之前的指南一样，本次更新的证据基于 ILCOR CoSTR。

系统回顾的结果和证据的确定性

对于目标为32-34°C的温度控制与常温/发热预防相比，确定的9项试验中有6项被纳入荟萃分析。以32–34°C为目标的温度控制并没有改善心脏骤停后90至180天的生存率（风险比 (RR) 1.08；95% 置信区间 0.89–1.3）或有利的功能结局（RR 1.21；95% CI 0.91–1.61）（证据质量低）。试验之间存在很大的异质性。

 10项试验比较了院前冷却和无院前冷却，发现出院时的生存率（RR 1.01，95% CI 0.92-1.11）或有利的功能结局（RR 1，95% CI 0.9-1.11）没有改善（证据质量中等）。

关于特定温度比较，一项试验比较了目标为33 °C和36 °C的温度温控，发现出院时（RR 0.96, 95% CI 0.83–1.11）和180天（RR 0.98, 95% CI 0.86–1.13)神经系统的有利结果没有差异，以及180天生存率没有差异 (RR 0.99, 95% CI 0.88–1.12)（证据质量低）。

关于温度控制方法，三项试验比较了血管内冷却和表面冷却，发现在出院/28天生存率 (RR 1.14, 95% CI 0.93–1.38) 或神经系统结果 (RR 1.22, 95% CI 0.95– 1.56）没有差异（证据质量低）。

没有发现关于复温策略的试验。

从证据到建议

这里总结了从证据到决策的过程。EtD表格在ILCOR网站的ILCOR CoSTR上有详细报告。ERC-ESICM小组利用这些表格为建议的讨论提供信息，讨论是通过一系列视频电话会议进行的。如果没有达成共识，建议通过多数投票方式获得批准。

尽管没有PICO问题涉及使用连续监测核心温度，但专家小组增加了一项建议，支持在心脏骤停后进行连续温度监测，因为这是温度控制的先决条件。

无论是ILCOR系统综述还是最近另一项仅限于OHCA的系统综述和网络荟萃分析，都没有发现常温/发热预防和低温的温度控制在总体结果上有任何差异。然而，尽管缺乏证据，专家组内部达成了共识，与低体温的温度控制相比，发热预防可能需要更少的资源，并且可能有更少的副作用。因此，专家小组倾向于用常温/发热预防来控制温度，而不是用32-36℃范围内的恒定温度来控制温度。

然而，大多数 (12/15) 小组成员热衷于将目标温度控制在32-36 °C范围内的恒定温度的选项保持开放。2021年11月26日至12月2日，小组在多次视频电话会议中讨论了关于这一点的建议，并在三轮匿名投票中进行了修改。尽管我们的回顾发现，没有证据支持在任何患者亚组中采用32-36℃的目标温度控制，但一些小组成员仍然认为，某些心脏骤停患者群体有可能从这种治疗中获益。在获得此类证据之前，大多数 (8/15) 专家组成员同意在某些患者中可以考虑根据当地方案将目标设定为 32-36°C。

讨论的要点包括：

·对于不可电击性心律心脏骤停患者进行的HYPERION试验显示，温度控制在33°C对比于 37°C，90天的存活率更高，而且功能恢复良好。

·在我们的综述中所包括的最大的研究主要包括心源性的心脏骤停，其结果可能不适用于所有复苏的心脏骤停患者。

·一些小组成员担心，在TTM试验和其他干预性或观察性研究中，复苏后数小时内各组之间的温度没有差异，并且这段时间的持续时间可能超过治疗窗口期。实验证据表明，较快的降温速度与心脏骤停后更大的潜在益处相关。专家组不能排除这样的可能性，即可能存在一个未在随机临床试验中经过严格测试的低温有效治疗窗口期。鼻内降温是可行的，并且能够比大多数其他方法更快地达到目标温度。体外心肺复苏也能实现快速降温，但并非普遍适用，仅用于高度选择性的患者。

一项研究显示，在OHCA的ROSC后立即输注大量冷静脉液体以降低温度可能有害，这与肺水肿和再次停博的增加有关。此外，ILCOR审查没有发现任何证据表明院前降温可以改善预后。因此我们建议不要使用快速输注大量冷的静脉液体进行院前冷却。这一建议与我们的2015年的指南一致。我们没有对心脏骤停期间的冷却做出具体建议。

理想的冷却技术应该易于实施，将快速达到目标温度，进行严格的温度控制而不产生并发症。我们的系统综述结果显示，表面冷却和血管内冷却结果没有差异。专家组认为，在需要冷却的情况下，应该建议使用任何一种技术。

一致认为冷却装置应包括连续温度监测，以实现主动控制并保持稳定的温度。没有证据表明包含基于连续温度监测的反馈系统的温度控制设备可以改善结果，尽管这种方法似乎是合理的。

我们的综述只包括一项调查心脏骤停后温度控制持续时间的试验。该试验显示，从OHCA复苏的成年患者温度控制在32-34°C 24小时与48小时之间结果没有差异。专家组赞成在ROSC后至少72小时内预防发热，根据TTM试验，在保持镇静或昏迷状态的患者中控制体温至少72小时。相关的观察数据显示心脏骤停后高热和不良结果有关。

尽管在我们的系统回顾中缺乏直接证据，但专家组赞成避免在ROSC后立即对被动变成轻度低体温（例如32-36°C）的患者进行主动升温，因为担心这可能是有害的干预措施。专家组指出，在TTM-2试验中，初始体温高于33°C的常温/发烧预防组的患者未主动加温。在HYPERION试验中，分配到初始温度低于36.5 °C的常温治疗的患者在 0.25–0.5 °C /h速度下加温并维持在36.5–37.5 °C。

建议和意见

建议的实施

对正常体温的定义进行了讨论。在美国东北部一家大型学术医院的35,488名非感染性门诊患者（平均年龄52.9岁，64%女性，41%非白人）的队列中，95%的体温范围为 35.7-37.3 °C，并且99%的范围是35.3–37.7 °C。这些范围是否可以推广到心脏骤停后成人昏迷患者仍不确定。

人们担心温度控制执行不力可能会导致患者受伤。观察性证据显示，2013年TTM试验发表后，心脏骤停后温度控制的使用有所下降。在一项包括9个观察性研究（2014-2020 年）的系统回顾中，这与较差的神经系统结果有关，但在死亡率方面没有变化。同样，最近对英国235个重症监护病房之间的时间趋势和差异的分析发现，与TTM发表后的实践变化相关的粗略死亡率没有显著变化。工作组的所有成员都同意我们应该继续推荐对心脏骤停后患者进行主动体温控制，尽管这方面的证据有限。

专家组认为复苏后治疗是资源密集型的，并且在提供这种治疗的大多数环境中温度控制是可行的。但是，在资源匮乏的环境中，其实施可能更具挑战性。专家组指出，在TTM-2试验中药理学措施（如扑热息痛）、揭开患者体表和降低环境温度用于维持常温/发热预防组的温度≤37.5 °C。如果温度超过37.7°C，则使用冷却装置并将温度设置为≤37.5°C。在常温/发热预防组中，46%的患者使用了冷却装置。使用反馈系统的血管内冷却和外部冷却都比使用湿毛巾和冰袋的简单表面冷却更昂贵，这在资源匮乏的情况下应该予以考虑。

我们没有就心脏骤停后体温控制的复温速度提出建议。我们的回顾中没有发现任何评估复温速度对接受温度控制治疗的患者的影响的试验。在两项研究中，针对温度控制在33 °C的治疗组的复温速度为0.33 °C /h 或 0.25-0.5 °C/h 。

我们没有对镇静剂的使用或其持续时间做出任何建议，但注意到在TTM2试验中，随机分配到温度控制和常温/发热预防组的患者镇静40小时，以确保与随机分配到温度控制的患者与随机低温控制患者的时间相似。我们不确定心脏骤停后的最佳镇静策略（药物、剂量、时间），但请注意，使用短效镇静剂可能会使一些心脏骤停后的患者早日苏醒。

研究重点

尽管发表了许多关于心脏骤停后温度控制的试验，但一些不确定的领域仍然存在。尚待解决的主要知识差距包括：

·目前没有将常温/发烧预防与不控制温度进行比较的试验。

·关于IHCA后温度控制的潜在益处的证据有限。一项多中心RCT(NCT00457431)比较了IHCA复苏患者的温度控制与低温和常温治疗，目前正在等待其结果。

·低温控制在临床上可能是有效的，温度控制的治疗的治疗窗口尚不清楚。

·温度控制的最佳持续时间是未知的。

·目前尚不清楚温度控制的临床有效性是否取决于根据脑损伤的严重程度提供适当的剂量（目标温度和持续时间）。

·尚未确定可以从低温控制温度中受益的心脏骤停后患者的特定亚群。

·心脏骤停后患者的最佳镇静策略尚不清楚。

结论

专家组就心脏骤停自主循环恢复后仍处于昏迷状态并由ICU和急诊医学团队管理的成人患者的温度控制提出了六项建议。对于心脏骤停后仍处于昏迷状态的患者，我们建议持续监测核心体温并积极预防发热（定义为体温 > 37.7 °C）至少72小时。可以通过暴露患者、使用退热药来预防发烧，如果这还不够，可以使用目标温度为37.5 °C的冷却装置。没有足够的证据支持或反对将温度控制在32-36 °C或心脏骤停后的早期降温。不建议在ROSC后主动复温亚低温昏迷患者以达到正常体温。不建议在ROSC后立即通过快速输注大量的冷静脉液体进行院前降温。

-THE END-

来源：心肺复苏哈尔滨

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