周明澍 | 肾-结肠瘘的临床诊治

肾脏与消化道之间形成的通道称为肾-消化道瘘，肾-消化道瘘在临床中非常少见，在国内仅见个案报道，因此，在临床中容易出现误诊、漏诊。肾-消化道瘘包括：肾-胃瘘、肾-十二指肠瘘、肾-小肠瘘、肾-结肠瘘、肾-阑尾瘘和肾-直肠瘘。肾-结肠瘘是肾-消化道瘘中最常见的一种类型，肾-结肠瘘累及结肠最常见的是升结肠和降结肠，罕见会累及横结肠和乙状结肠。

发病因素 

▲外伤性因素：偶然外伤或者器械操作误伤。

▲自发性因素：原发病变可起源于肾脏或消化道，但绝大多数为肾脏疾病所致。肾脏疾病中以肾结石和肾结核为最常见的病因，也可由肾积水、脓肾、肾周围脓肿、肾囊肿、肾肿瘤等引起，亦有报道由黄色肉芽肿性肾盂肾炎引起。

临床表现

1、原发病引起的症状：肾结石合并感染可引起腰腹部疼痛、发热、血尿、下尿路刺激等症状。肾结核可引起低热、盗汗、血尿、脓尿、尿频、尿急、尿痛等症状。

2、尿液大量流入消化道引起的症状：严重的恶心、呕吐、吐出尿味液体，有时可伴有腹痛、腹部包块、食欲不振，严重的水样腹泻等症状。

3、消化液进入泌尿系统引起的症状： 尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状，有时甚至会出现气尿或粪尿。

 *气尿、粪尿、呕吐出尿味液体是肾-结肠瘘的特征性表现。       

临床诊断

当临床上出现气尿、粪尿或呕吐出尿味液体等特征性表现时，诊断一般不难，而缺乏上述特征性表现时，诊断较为困难。

1、泌尿系彩超：泌尿系彩超可发现肾结石的大小、位置、肾积水情况，亦可评估肾脏的血运以及肾脏有无积脓、肾周有无合并脓肿。

2、腹部平片：腹部平片可发现肾脏结石大小、位置及肾脏轮廓是否正常。

3、泌尿系CT：泌尿系CT检查对确定原发病的性质、病变的范围以及肾脏与周围组织的黏连程度有一定的判断，对手术方案的制定有重要价值，但不能定位窦道引流径路。

4、静脉肾盂造影：患肾多无功能或功能不全，静脉肾盂造影检查时患肾不显影或显影不良，对窦道的径路诊断无帮助。

5、逆行输尿管肾盂造影：逆行输尿管肾盂造影对肾-结肠瘘有较好的诊断价值，造影剂注入后显示结肠肠袢和集合系统为病因诊断的直接证据。

6、肠镜检查：肠镜检查可直观的发现有无结肠瘘口，瘘口的具体位置、大小等情况，并可取活组织检查，为肾-结肠瘘最直观的检查方法。

临床治疗                     

肾-结肠瘘采取保守治疗一般效果不佳，因此，肾-结肠瘘一经确诊，应尽早手术治疗，否则可引起严重的并发症，甚至危及生命。手术方法应根据原发病、肾功能情况、瘘口大小及局部情况区别对待。若患肾功能已严重受损，而对侧肾脏无病变且功能正常，或原发病为癌变者，应行患肾切除术。若患肾功能尚好或患肾功能虽已受损，但对侧肾脏亦存在病变或肾功能不全时，应尽量保留患肾，可行瘘管切除和肾修补术。                 

病例分享                     

陈某，男，57岁，因“反复左侧腰腹部疼痛10余年伴气尿1个月”入院。6年前因“右侧腹股沟疝”行疝气修补术，否认“高血压病、糖尿病”等病史。专科体查：腹部平软，双肾区未见隆起，左肋脊点压痛，左肾区叩击痛（+），左输尿管行程区无压痛、反跳痛。入院后完善抽血、心电图、胸片、泌尿系CT、逆行输尿管肾盂造影、肠镜等相关检查，治疗上予以抗感染、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等治疗。                                                                

  术前腹部平片及逆行输尿管肾盂造影检查

术前腹部CT检查        

术前肠镜检查提示：降结肠距肛门50cm处可见一内瘘口，瘘口周围黏膜增生。      

患者完善相关检查后，诊断为：

1.左肾多发结石并左肾积脓

2.左肾周脓肿

3.左肾-降结肠瘘

4.肝脏多发囊肿

5.左侧腹股沟斜疝

6.中度贫血

7.低蛋白血症

经全院会诊并充分讨论后，结合患者病情特点，一期在全麻插管下行左肾穿刺造瘘术+左肾周脓肿穿刺引流术，患者全身情况好转后（贫血、低蛋白血症纠正）二期在全麻插管下行左肾切除+降结肠瘘口切除+肠修补术，术后患者恢复良好，康复出院。出院后1个月返院复查，各项指标恢复正常。

作|者|介|绍          

  周明澍 

• 周明澍，南华附二醴陵兆和医院泌尿外科科室副主任，中共党员，主治医师，医学硕士，毕业于南华大学。湖南省株洲市医学会男科学专业委员会青年委员，湖南省株洲市抗癌协会泌尿系肿瘤专业委员会委员，湖南省健康管理学会泌尿外科分会基层学组委员，湖南省泌尿系肿瘤规范化诊疗县域专家委员会委员。

• 主攻泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺疾病，能独立开展输尿管镜、输尿管软镜、经皮肾镜、腹腔镜下输尿管切开取石术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术、腹腔镜下肾囊肿去顶术、腹腔镜下输尿管狭窄整形术、腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、腹腔镜下肾癌根治性切除术、腹腔镜下膀胱癌根治性切除术、经会阴/直肠前列腺穿刺活检术、经尿道膀胱肿瘤电切术/整块剜除术、经尿道前列腺等离子剜除术等各类微创手术。

• 擅长泌尿系肿瘤的规范化、综合性治疗。近几年在国家级/省级期刊上发表学术论文10余篇，在究镜及学习联盟自媒体平台发表科普文章2篇，参编人民卫生出版社出版的专著1部。

编辑：舒心

审核：王欣

终审：郭涛

声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！

打赏