晚期癌症恶性肠梗阻管理的多学科循证建议

     恶性肠梗阻（Malignant bowel obstruction,MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻，是晚期癌症的严重并发症。晚期肿瘤合并MBO的发生率约为 5% ~ 43%[1]。MBO 在国际 MBO 会议和临床协议委员会中被定义为 (i) 肠梗阻的临床证据（通过病史、体格和/或影像学检查）；(ii) 肠梗阻超出 Treitz 韧带；（iii）诊断为腹腔内癌症且无法治愈，或非腹腔内原发癌症且腹膜内疾病明确。MBO 患者的护理流程并不统一，并且通常根据临床因素（例如预后）以及机构和国家之间的不同而有所不同。MASCC 研究小组针对 MBO 相关的恶心和呕吐、肠蠕动、疼痛、炎症、肠道减压和营养的管理提出了 25 项循证建议。

MASCC 证据级别

MASCC 推荐等级

MBO管理循证建议：

1    

止吐剂

抗胆碱能药物   (   丁基东莨菪碱   )   在减少   MBO   呕吐方面可能不如奥曲肽。   (   证据级别   :III   ；推荐等级   :D)   氟哌啶醇是一种丁基苯酚类抗精神病药，可能是一种有效的止吐药，特别是对于完全性   MBO   。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :B)   多巴胺拮抗制剂促动药物   (   例如胃复安、多潘立酮   )   可有效治疗部分   MBO   患者的恶心、呕吐和恢复肠道通过时间。由于肠穿孔的潜在风险增加，在完全   MBO   中可能应该避免。   (   证据级别   :III   ；推荐等级   :B)   组胺   H1   拮抗剂   (   如茶苯海明、环磷酰胺   )   在完全   MBO   中可能是一种有效的止吐药。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :D)   吩噻嗪类药物   (   如氯丙嗪   )   可以减轻   MBO   的恶心和呕吐。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :D)   格拉司琼、   5-   羟色胺   (5-HT3)   拮抗剂可以减少   MBO   中的恶心和呕吐频率。   (   证据级别   :III   ；推荐等级   :D)   生长抑素类似物   (   奥曲肽，兰瑞肽   )   可以减少   MBO   中的呕吐   (   证据级别   :I   ；推荐等级   :   A)   噻吩并苯二氮卓类抗精神病药物   (   如奥氮平   )   可以减轻   MBO   的恶心和呕吐。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :   D)     2    

缓泻药

局部肠梗阻时应考虑口服渗透性泻药，但完全MBO时应避免使用。(证据级别:V；推荐等级:D)

3    

止痛药

阿片类药物通常用于治疗   MBO   相关的疼痛，但没有证据支持使用它们。   (   证据级别   :V   ；推荐等级   :   D)   抗胆碱能药物   (   丁基东莨菪碱   )   可有效减轻   MBO   患者的腹痛。   (   证据级别   :III   ；推荐等级   :   D)   4    

皮质类固醇

使用类固醇可以帮助缓解MBO的急性症状，并可获得短期效益。(证据级别:III；推荐等级:B)

  5    

胃肠减压

鼻胃管可用于急性   MBO   的暂时减压。   (   证据级别   :V   ；推荐等级   :   D)   MBO   可采用内镜或经皮胃造瘘管进行胃减压。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :B)   经皮经食管胃管可用于   MBO   的胃减压。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :   C)   6    

姑息性手术和支架

在技术上可行且无结肠穿孔的情况下，自扩张金属支架是治疗单节段大肠阻塞的首选方法。   (   证据级别   :II   ；推荐等级   :   B)   在多级梗阻的情况下，姑息性手术干预可以考虑在一个高度选定的人群。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :B)   晚期癌症患者因   MBO   接受姑息性手术，手术并发症的风险较高，应考虑采取微创手术干预。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :B)   7    

营养

当患者最初被诊断为   MBO   时，应将其设为   Nil Per Os   （不经口），然后当急性   MBO   完全或部分消退时，建议以症状为主导、缓慢且分级地重新引入口服饮食。     这可能包括清流质、游离或全流质、质地改良的低纤维饮食（软质、切碎和泥状），如果可以耐受，则恢复为正常质地的低纤维饮食。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :B)   只有当营养干预对晚期癌症患者的生活质量和生存质量的益处大于其风险时，才应启动营养干预，并由多学科团队与患者和家属进行明确的讨论。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :   B)   肠外水合作用不能预防或改善诸如口渴或口干等症状，也不能提高存活率，过量的话，可能导致液体超负荷、外周和肺水肿。   (   证据级别   :III   ；推荐等级   :B)   在生命的最后几天不应常规开始肠外水合作用。   (   证据级别   :III     ；推荐等级   :B)   家庭肠外营养可能是有益的，并且可以在经过挑选的   MBO   患者中维持生活质量。   (   证据级别   :IV   ；推荐等级   :D)   中心静脉通路是家庭肠外营养输送的首选。   (   证据级别   :III   ；推荐等级   :B)   在临终的家中，肠外营养应停止   (   或不开始   )   ，因为它会增加并发症的风险，并可能延长痛苦。   (   证据级别   :Ⅴ   ；推荐等级   :D)  

     MBO是癌症患者的重要并发症。研究表明需要提高该领域的研究和后续干预措施的质量。围绕不断变化的护理目标进行沟通对于与患者和家属合作促进明确和果断的临床决策至关重要。需要进一步的前瞻性和创新研究来改善对 MBO 患者的护理。

（蒙脱石散）

参考文献：

[1]赵禹博, 王锡山. 恶性肠梗阻的诊断与治疗[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2015(5):2.   [2]Madariaga A, Lau J, Ghoshal A, et al. MASCC multidisciplinary evidence-based recommendations for the management of malignant bowel obstruction in advanced cancer. Support Care Cancer. 2022;30(6):4711-4728. doi:10.1007/s00520-022-06889-8  

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