【醉智汇·精粹】王彬《抗栓治疗的围术期管理》

知识讲座

抗栓治疗的围术期管理

血栓分为动脉血栓和静脉血栓，动脉血栓一般为富血小板血栓，以抗血小板治疗为主。静脉血栓血小板相对更少，纤维蛋白更多，因此侧重于抗凝治疗。

围术期抗栓患者处理具有挑战，如冠脉支架植入患者进行非心脏手术，需要做抗血小板治疗，但是手术本身有一定概率发生术后出血，抗栓治疗本身也会影响凝血功能，可能加重术后出血，手术也可能调动凝血系统，增加血栓形成风险。因此管理此类病人需要在围术期进行栓塞和出血的平衡。

首先要评估手术出血的风险，它与手术范围、手术时间、手术涉及器官的血供等有关；很多指南有一些提示性的分类，分成低危、中危、高危患者。出血风险越高，应用抗栓治疗药物的考虑越多。但是各类手术的出血风险分类都不能替代临床判断，手术医生的水平与团队配合的默契程度都有差异，具体问题需要具体分析，我们需要针对不同的病人做出准确的判断。

抗血栓治疗患者使用药物可能不同。其中一类为抗凝药物。我们常用的抗凝药物会针对不同的靶位达到抗血栓形成的目的。

抗凝治疗的适应症主要有三大类。进行过机械瓣膜置换一般会服用华法林。房颤病人心房的运动时不规律，容易形成血栓，也需要抗凝。静脉血栓栓塞的病人，如深静脉血栓病人也可能长期进行抗凝治疗。

围术期血栓栓塞主要的危险因素：机械瓣膜病人、房颤、高血压、糖尿病、心衰，年龄大于75岁、静脉血栓栓塞三个月以内等。与疾病种类、合并症、时间长短都有关系。

如果已知在做抗凝治疗，是否停用抗凝药物主要由手术出血风险决定，手术出血风险比较高需要停止用药。停止用药后，本身需要抗凝治疗疾病容易形成血栓，为了预防血栓，需要进行桥接抗凝治疗，是否桥接抗凝治疗主要由栓塞风险决定。

临床上最常见的华法林服用者，首先决定是否需要停抗凝药物，需要停用术前停用5天。需要桥接，治疗剂量LMWH，bid，术前3天-术前24h，术后48-72h恢复LMWH，术后立即恢复华法林，必要时负荷剂量。

抗凝治疗的患者可能有以下几种情况：

1、浅表手术，手术范围窄、出血风险低，无需停药。

2、需要血管操作、颅内手术、出血风险高，一年以上没有发生过房颤、中风、脑缺血等情况，栓塞风险相对低危，需要停药，无需桥接。

3、出血风险高、近三个月内发生过深静脉血栓栓塞，需要停药和桥接。

围术期抗凝治疗也可以使用新型抗凝药物，石英子抑制剂和凝血酶抑制剂。此类药物的代谢依靠肝肾功能，因此停药时间与肌酐清除率密切相关。肌酐清除率大于50ml/min，停药时间更短。肌酐清除率小于50ml/min，肾功能代谢更慢，停药时间要翻倍。高危患者停药两天，低危患者停药一天，根据肌酐清除率情况决定停药时间是否翻倍。

还有一类患者服用抗血小板药物，血小板止血中需要经历活化、聚集、粘附的过程。针对过程当中不同的靶点，药物也分为很多种类。

抗血小板治疗主要适用于动脉系统血栓栓塞，颈动脉、锁骨下动脉、手臂动脉、主动脉、肾动脉、四肢动脉的狭窄等。冠心病患者往往也合并有颈动脉斑块，四肢动脉斑块。动脉系统血栓栓塞是一个全身性的疾病，但是它可能集中体现在某一部位。动脉血系统疾病是抗血小板治疗的主要指征。

冠心病患者置入支架以后，一般都要吃阿司匹林、氯吡格雷进行双抗治疗，血管治疗主要是动脉系统疾病治疗。临床上最常见的是冠心病人治疗，欧洲心脏杂志发表一篇中国冠心病治疗指南显示，治疗药物以阿司匹林为基础，搭配氯吡格雷，或替格瑞洛，服用时间如下图所示。高风险患者进行球囊扩张需要2-4周抗血小板治疗，金属裸支架需要1-6月，药物洗脱支架6-12月，复杂介入手术12月，

不同介入操作和不同的支架类型，需要的抗血小板治疗时间不同。最棘手的情况是栓塞风险高、出血风险也高。不同杂志给出的抗凝药物策略方向大致相同。根据栓塞和出血两方面风险的评估，进行停药与否，并用短效静脉抗血小板药物P2Y12调剂血栓情况。

临床上常用的普拉格雷和氯吡格雷，两种药物半衰期不一样，停药时间也不同，氯吡格雷一般只需要停用五天，普拉格雷需要停用七天，可以使用坎格雷拉（0.75μg/kg/min）桥接，也可以使用GPI（替罗非班0.1μg/kg/min，或者依替巴肽2.0μg/kg/min）桥接。坎格雷拉在术前1-6h开始使用，术后1-6h可以恢复原本的抗血小板治疗，GPI在术前4-6h开始使用，术后4-6h可以恢复原本的抗血小板治疗。

围术期抗血栓治疗患者管理，都需要平衡出血风险和栓塞风险，平稳度过围术期，既不增加出血风险，也不增加栓塞风险。

麻醉医师首先要根据临床判断进行出血风险的评估，其次进行栓塞风险评估，尤其是抗凝治疗患者的栓塞风险，以发生血栓的时间和合并症为考量指标。根据出血风险评估决定停药与否，根据栓塞风险评估决定是否需要桥接治疗。常用抗凝治疗用低分子肝素桥接，抗血小板治疗用短效静脉制剂、抗血小板药物桥接。如果每一步都能准确评估，准确选择药物，围术期患者的抗栓治疗就会有一个满意的结局。

讨论环节

张晓冬教授：脑血管病介入治疗中，现阶段个人感觉缺血越来越多，术前对于缺血的担忧更重。如颅内动脉瘤治疗，术前理论上应该使用双抗三到七天，复合剂量治疗，阿司匹林和氯吡格雷各三百毫克。随着支架金属覆盖率越来越高，发生缺血的机会增高，用替罗非班桥接四个小时可以减少缺血。但是有些患者用后几天，全身会出现皮下瘀斑，出血倾向增加。此种情况下，监测变得十分重要，使用有AA 、ADP指标的血栓弹力图，监测两种药物的抑制效果。结果显示，两种药物使用七天后，患者剩余血小板功能只有百分之十。增加两种指标为常规检查后，因药物导致的出血缺血并发症明显降低。血栓弹力图检测价格1300左右，医保不报销，因此现在也不常使用。术前跟病人家属沟通也至关重要，需要强调吃药的重要性。药物一定要吃到指定时间，不到时间停药是非常危险的事情。程波教授：围术期抗凝患者都面临着手术出血与栓塞的平衡问题。静脉系统抗凝与动脉系统抗凝，作用机制和靶点差异大，但是临床上都符合围术期抗凝和防止血栓形成的原则。一旦遇到抗凝病人进行手术，我们首先要与外科团队进行沟通，评估血栓形成风险和手术出血风险，制定一系列药物调节方案维持患者管理。动脉系统进行双抗治疗，需要监测抗凝效果。临床病人复杂多样，多种风险因素叠加，都会影响抗凝效果。此外想要请教两位教授，在双抗桥接或者抗血小板桥接下，使用低分子肝素治疗有无价值？

王彬教授：从目前指南而言，使用同类药物桥接是推荐选择，但不是所有医院都有短效抗血小板制剂，因此用低分子肝素代替是可以的，临床医生反馈有一定效果。有文献指出，动脉系统血栓和静脉系统血栓形成，并非独立存在，他们有相互作用效果。因此静脉系统抗凝药物，在一定程度上也可以抑制血小板聚集，但是个人更推荐同类药物桥接。

张晓冬教授：个人观点认为，低分子肝素不会影响凝血效果。低分子肝素半衰期为12h，皮下注射，对于血压并无影响。静脉血栓病人使用低分子肝素1-2个星期后，症状逐渐缓解。因此低分子肝素确实对静脉系统有影响的，但是对于血液凝血上没有影响。使用肝素桥接后，手术后凝血数据会成倍增长，可以在术后大概3-4h凝血正常以后，再使用低分子肝素，是比较温和的。肝素反而会使患者广泛渗血。

刘红亮教授：临床麻醉中老年人多，心脏病患者也多，因此需要双抗病人不在少数，两位教授从麻醉科角度与外科角度带来了精彩的讨论。在桥接问题上，存在着因历史原因用低分子肝素调节的医院，也存在着因客观原因没有短效抗小板制剂，只能选择低分子肝素的医院。但在临床上，低分子肝素和短效抗血小板制剂仍然处于共存现状。能否请王教授谈一谈，冠心病人双抗期间，使用氯吡格雷，并用低分子肝素或短效抗血小板制剂桥接，重庆附一院目前常规的做法是什么？

王彬教授：在我们医院，最好的办法是避开窗口期手术，无论是麻醉医生还是手术医生都应该坚守这一原则，因此首选是延期手术。必须要在窗口期手术时，我们建议停氯吡格雷，改用低分子肝素。随着监测手段、药物增多、知识更新，建议监测血小板抑制程度，用替罗非班替代。资料显示，针对窗口期病人，我们往往会拔高手术出血风险。但手术出血与术中精细操作有很大关系。因此对待窗口期病人，围术期管理团队需要共同评估手术出血风险。出血风险可控，最好不要停药，栓塞风险的危害可能更大，出血还有很多手段处理。

点评环节

陈玉培教授：前不久我们医院发生了一个肺栓塞病例，髋关节骨折患者进行腰硬联合麻醉，手术进行了三四十分钟，病人正式下刀时，患者血流动力学骤变，心跳停止，超声发现出现了肺栓塞，病人抢救无效死亡。患者六十多岁，没有基础疾病，下肢彩超发现深肌腱静脉血栓，外科医生会诊未进行处理，没有进行抗凝，患者就出现了意外。麻醉医生在临床上碰到栓塞风险重视程度更大于出血，骨科患者老年病人较多，都期望尽早手术，但是术前没有太大问题的患者也会因为栓塞发生意外。因此在麻醉医生对于出血与栓塞的平衡上，我觉得栓塞更为重要。因此请教王教授，碰到栓塞风险，如何跟外科医生、病人沟通？

王彬教授：常规下肢深静脉彩超发现了肌腱静脉血栓，但至少当时没有到很严重的深静脉血栓形成。整个手术过程可能引起凝血功能调动，形成了血栓。如何跟外科医生与病人沟通，首先麻醉医生、手术医生和患者及家属要达成共识，将其视为栓塞风险高危患者，前期进行更全面的检查，查凝血功能，TEG，深静脉超声等。其次，在围术期做好预防血栓栓塞工作：术前抗凝，血栓气压治疗，滤网等，多进行预防性的措施与监测。但也存在病理变化太快，无法挽回的局面。所以我们要加强宣传意识力度，让患者认识到风险存在。

杜耘教授：今天的课程在抗凝、抗栓、桥接、出血风险、栓塞风险等方面进行了一个全面而细致的讲解，这也是从麻醉医生转变为围术期医生的重要部分。我们医院有一位同事发现自己走路有点软，造影发现脑部出现了栓塞，原因是卵圆孔未闭。调查发现，部分脑栓塞病人都可能存在卵圆孔未闭情况，常规体检不易发现。有些微栓也会导致循环受到抑制。骨科手术中，骨水泥或者是假体植植入骨髓腔时，右心会有很多微栓，有的是有空气，也有的是小脂肪颗粒。这也说明麻醉医生在术前介入不多，如果麻醉医生，术前有抗凝情况，或者高龄形成血栓，如何提前介入。有时麻醉医生处于弱势地位，我们如何说服手术医生，让我们介入到抗栓和抗凝问题中？

张晓冬教授：一般情况下，我个人是非常愿意跟麻醉医师沟通的，因为病人风险很大，对于必须要做妇科急诊的出血病人，动脉瘤病人，与家属沟通好，做好手术风险的准备。真正的高风险患者，要与病人沟通好，不要为了手术而手术。我个人越做越觉得缺血的并发症越来越多，出血越来越少了。

王彬教授：医生应该为病人安全负责，具体问题具体分析。手术的紧迫性没有机会进行调整，我们要跟病人交代好风险，在术中尽力将风险降到最低。例如术中抗凝治疗、预防血栓栓塞、下肢气压治疗、严密监测等。如果病人还有调整窗口，我们需要与外科医生充分沟通，条理清楚地告知手术的风险点，为了病人的安全权衡行事。延迟手术，经过抗凝处理后再进行治疗。通过不断的沟通，我们与外科医生是能达成一致的，临床每一个患者需要医生慎重对待。

陈玉培教授：骨科手术的时候，是否需要常规使用氯氨基己酸？

杜耘教授：麻醉科以前对出血比较重视，都要用一些止血药，但是经过一些栓塞病例后，现在不仅不用氯氨基己酸，在围术期术前和术后都要使用低分子肝素进行少量抗凝。

程波教授：我们医院氯氨基己酸不是常规使用方法，医院有部分骨科医生在使用，但并非全部。涉及到高出血风险病人，还是会使用氯氨基己酸等抗纤溶药物治疗。骨科病人主要考虑抗凝、血栓栓塞的权衡问题。

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