【文献导读】多学科协作、综合的方法——明尼苏达ICU早期活动方案

来源   Linke CA, Chapman LB, Berger LJ, et al. Early Mobilization in the ICU: A Collaborative, Integrated Approach[J]. Crit Care Explor, 2020, 2(4): e0090. Published 2020 Apr 29. DOI: 10.1097/CCE.0000000000000090.

多学科协作、综合的方法——明尼苏达ICU早期活动方案

背景

长期制动的ICU患者容易出现身心方面的问题，如ICU-AW，呼吸机时间延长、谵妄等，心理上的障碍（认知障碍、创伤后应激障碍或持续焦虑）一方面会增加ICU谵妄的发生率，另一方面会对ICU患者出院后造成长期的不良影响。此外，ICU患者的身体机能水平也会严重下降，从而导致永久性残疾。早期活动和锻炼计划已被证明可以降低谵妄发生率、减少机械通气时间和住院时间，从而来改善危重患者的预后。重症监护医学学会(SCCM)建议将早期活动作为ICU集束化管理的一部分，旨在改善ICU患者的长期预后。然而，早期活动的实施仍存在障碍。

本研究目的利用跨学科方法和现有资源，在3个不同的成人ICU，即心血管ICU(CVICU)、内科ICU(MICU)和外科ICU（SICU）中，制订并实施1项增加患者活动的方案。

方法

在明尼苏达大学医学中心(UMMC)3个成人ICU（共64张床位）中成立跨学科工作组（医生、护士、康复治疗师、呼吸治疗师和药师组成）→制订早期活动方案→制订多模式教育计划→工作组成员提供实时教育，确保参与人员能协助患者有效地早期活动。在3个时间段（Time1：早期运动的健康教育开展之前、Time2：多学科早期活动方案实施之前、Time3：方案实施之后）评估从入ICU到患者早期活动的时间、整体活动频率和年龄组的走动频率，作为主要结局指标。早期移动协议如下图。

结果

方案实施后，早期活动患者比例显著增加（24.6% VS 33.0%；P＜0.001）。ICU服务水平、医院服务水平或呼吸机使用天数没有明显变化（表1）。比较不同年龄组的早期活动频率发现（图2～4)，所有年龄组均表现出显著的增长，65岁以上患者的增长幅度最大（T1=19.7%，T2=26.6%，T3=30.9%；P＜0.001）。CVICU和SICU患者从入ICU到早期活动的时间减少，而MICU患者增加（图5）。

72名参与调研的医护人员（56名注册护士、3名护理助理和13名呼吸治疗师）中，有16.5%的护士、护理助理和呼吸治疗师人员接受了调查。在受访者中，55.6%的人员表示他们对使用该方案感到满意，55.5%的人员总是会按照该方案开展早期活动，69.5%的人表示他们拥有了提供患者活动所需的资源。调查中，影响危重患者开展早期活动的最大障碍为需要额外的工作人员。

在研究期间，ICU内患者共完成了2125次步行次数。期间未报告任何不良事件，包括非计划拔管或患者跌倒等。

讨论

这项研究关注在3个不同时间段内3个不同的成人ICU开展早期活动的差异，从无意识阶段（第1阶段）到有意识无方案阶段（第2阶段）再到有正式的方案（第3阶段）。第2阶段中患者活动的显著增加表明了意识是实践变革的关键要素。多学科的医护人员会通过不同方式来积极促进早期活动。尽管从第2阶段到第3阶段的效果并不显著，但它也证明了将意识转化为实践方案的价值。尽管研究数据表明，步行患者比例的递增并非线性，但相较之第1阶段的数据，ICU期间患者的行走比例均显著提升，证实了该方案的有效性。

这项单中心构建了成人ICU早期活动的循证实践方案，并在3个成人 ICU 证实了方案的有效性，其中在2个ICU中，患者下床率总体增加，从入住 ICU 到下床的时间缩短。此外，跨学科合作的有效沟通是本项目成功的关键，这也体现了成人 ICU 中积极的文化变革。

导读思考

危重症患者通常因高分解代谢、深度镇静而出现严重的肌无力。肌无力损害了患者的功能，导致恢复延迟，增加患者住院成本，降低ICU出院患者的生活质量。为促进患者康复，减少患者机械通气时间和住院时间、降低ICU谵妄发生率成为了ICU护理人员的工作重点。这项单中心研究通过在3个成人ICU中成功设计和实施了早期活动的循证方案，证实了在3个成人ICU中有效性，包括了步行者比例的总体增加以及从入院到早期活动启动时间的缩短，同时，通过调研也证实了ICU工作人员中有很大比例的人员愿意使用该方案。这也为后续国内同行开展此类研究提供了借鉴意义，1项临床方案的实施的有效性和安全性可以从解决问题本身的角度进行探究，同时，方案未来的可持续性更需要临床医务人员达成共识，为这项方案的生命力提供保障，这也是未来开发跨学科协作工作流程项目成功的关键。

导读推荐文献

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