扩大股前外侧肌皮瓣在超大面积胸壁缺损修复中的应用

宋达疆1，李赞1，章一新2，周波1，吕春柳1，唐园园1，易亮1，罗振华1

1. 湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科（长沙  410008）

2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（上海  200011）

通信作者：李赞，Email：zzanli@163.com

关键词：股前外侧肌皮瓣；旋股外侧动脉；胸壁重建

引用本文： 宋达疆，李赞，章一新, 等. 扩大股前外侧肌皮瓣在超大面积胸壁缺损修复中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(7): 834-839. doi: 10.7507/1002-1892.202202001

摘要

目的：探讨扩大股前外侧肌皮瓣移植修复超大面积胸壁缺损的临床疗效。 

方法：2018年8月—2020年12月，采用扩大股前外侧肌皮瓣移植修复胸壁肿瘤术后超大面积复杂胸壁缺损患者12例。其中男4例，女8例；年龄28～72岁，平均54.9岁。叶状细胞肉瘤4例，软组织肉瘤2例，肺癌转移胸壁肿瘤1例，乳腺癌复发5例。患者曾行2～7次肿瘤切除手术；其中3例既往行下腹部皮瓣移植手术失败，余9例患者因消瘦不适合采用腹部作为皮瓣供区。创面彻底清创后继发胸壁缺损面积为300～600 cm2；切取皮瓣长（24.7±0.7）cm，皮岛宽（10.6±0.7）cm，股外侧肌瓣长（26.8±0.5）cm，宽（15.3±0.6）cm，血管蒂长度为（7.9±0.6）cm。 

结果：11例患者肌皮瓣完全成活，肌瓣表面植皮全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合；1例男性患者胸壁切口裂开，进一步采用大网膜联合皮片移植修复。12例患者重建胸壁外形可，质地满意，无皮瓣挛缩变形；皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，取皮区轻度增生瘢痕，大腿功能无明显影响。所有患者均获随访，随访时间9～15个月，平均12.6个月。未见肿瘤复发患者。 

结论：扩大股前外侧肌皮瓣手术操作简便，有效修复面积明显增加，避免了多皮瓣移植，可作为超大面积胸壁缺损修复的挽救手段。

正文

股前外侧肌皮瓣是临床上较为常用的游离皮瓣，血运丰富，组织充足，血管蒂解剖恒定[1-2]。本团队既往研究显示，单侧股前外侧肌皮瓣适用于大面积（200～300 cm2）胸壁缺损修复，超大面积（>300 cm2）胸壁缺损修复建议采用下腹部皮瓣或者双侧游离股前外侧肌皮瓣[3-5]。但部分患者腹部供区无足够组织量修复大面积胸壁缺损；而双侧股前外侧肌皮瓣手术难度较大，耗时较长，需要2套受区血管，在临床应用中限制较多。为此，我们对股前外侧肌皮瓣进行改良，充分利用皮瓣、阔筋膜瓣和股外侧肌瓣之间的移动度，最大程度扩大股前外侧肌皮瓣的有效修复面积，仅牺牲一侧股前外侧供区即可完成超大面积胸壁缺损修复，效果满意，安全性高。现回顾分析2018年8 月—2020年12 月湖南省肿瘤医院采用扩大股前外侧肌皮瓣移植修复胸壁肿瘤术后超大面积复杂胸壁缺损的12 例患者临床资料，为临床治疗此类缺损提供参  考。报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

本组男4 例，女8 例；年龄28～72 岁，平均54.9岁。叶状细胞肉瘤4 例，软组织肉瘤2 例，肺癌转移胸壁肿瘤1例，乳腺癌复发5例。患者曾行2～7 次肿瘤切除手术；其中3例既往行下腹部皮瓣移植手术失败，余9 例患者因消瘦不适合采用腹  部作为皮瓣供区。

1.2手术方法

术前积极加强营养支持治疗和抗感染治疗，最  大程度改善患者全身和局部情况。

1.2.1皮瓣设计及肿瘤切除、受区准备　术前常规以可听式多普勒超声初步评估股前外侧区域穿支血管位置、数量及管径情况。皮瓣设计：皮瓣设计线为髂前上棘至髌骨外上缘连线，通过皮肤夹捏试验确定皮瓣宽度，在皮瓣后缘进一步设计切取全宽范围的股外侧肌瓣；皮瓣长度根据受区需要决定。患者采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，受区准备组行肿瘤切除、创面清创及受区血管制备；继发胸壁缺损面积为300～600 cm2。

1.2.2扩大股前外侧肌皮瓣切取　皮瓣组根据胸壁继发缺损面积设计切取肌皮瓣。首先沿皮瓣设计线前缘切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，到达股直肌表面；在股直肌表面从前向后掀起皮瓣至股前外侧肌间隔区域，向前方牵开股直肌，显露进入股外侧肌的旋股外侧动脉降支。进一步从皮瓣远端预定范围切断股外侧肌，掀起股外侧肌瓣至股外侧肌间隔区域；切开皮瓣设计线后缘的皮肤、皮下组织及阔筋膜，从股外侧肌间隔表面完全掀起股外侧肌瓣；分离股外侧肌瓣至接近降支汇入股外侧肌区域，小心离断血管蒂深面的股外侧肌，完成股前外侧肌皮瓣的制备。充分利用股前外侧皮瓣、阔筋膜瓣和股外侧肌瓣之间的移动度，将肌皮瓣的不同结构尽量平铺，同时要保证组织瓣内部之间相连的血管分支完整性，在不过分增加血管分支卡压、扭转、牵拉的前提下，最大程度增加肌皮瓣的有效修复面积。见图1。本组切取皮瓣长（24.7±0.7）cm，皮岛宽（10.6±0.7）cm，股外侧肌瓣长（26.8±0.5）cm、宽（15.3±0.6）cm，血管蒂长度为（7.9±0.6）cm。供  区直接闭合。

图1扩大股前外侧肌皮瓣设计及切取a. 设计皮瓣并切开前缘皮肤、皮下组织；b. 皮瓣切取；c、d. 皮瓣制备完毕后腹侧观和背侧观；e. 传统股前外侧肌皮瓣示意图；f. 扩大股前外侧肌皮瓣示意图；g. 利用肌瓣与皮瓣之间的活动度来增加肌皮瓣有效修复面积示意图

1.2.3血管吻合及胸壁重建　将皮瓣转移至胸壁缺损区域，于显微镜下将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与受区血管吻合，确认皮瓣血运良好后再次彻底止血；超出皮瓣覆盖范围的缺损区域以灵活移动的阔筋膜瓣和股外侧肌瓣修复，胸壁留置3根负压引流管，创缘分层缝合；肌瓣表面即刻植皮或延期植皮。本组12 例肌皮瓣均为旋股外侧动脉降支供血；受区血管采用胸廓内血管7例，胸背血管  3例，胸肩峰血管2 例。

1.3术后处理

术后患者平卧卧床休息，积极抗休克及营养支持治疗。术后前2天每小时观察皮瓣血运1 次，术后第3天起每4 小时观察1次，发生皮瓣淤血肿胀或引流出血较多时及时行血管危象探查及相应处理。术后第3天拔除导尿管，鼓励患者开始床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成；术后第5天指导患者开始下床活动。根据引流液情况，胸壁引流管于术后3～7 d 拔除，大腿引流管于术后3～6 d拔除。7～14 d出院，出院后加强抗瘢痕治疗和功能康复锻炼。

2、结果

11例患者肌皮瓣完全成活，肌瓣表面植皮全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合；1 例男性患者胸壁切口裂开，进一步采用大网膜联合皮片移植修复。本组患者重建胸壁外形可，质地满意，无皮瓣挛缩变形；皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，取皮区轻度增生瘢痕，大腿功能无明显影响。所有患者均获随访，随访时间9～15个月，平均12.6个月。未见肿瘤复发患者。

3、典型病例

例1　患者，女，32岁。行一期乳腺癌改良根治术后，置入扩张器预扩张皮肤；术后进一步放疗过程中，胸壁皮肤出现广泛红斑，病理活检示乳腺癌皮肤表面复发。于当地医院行化疗后效果不佳，转入我院经多学科会诊，进一步行化疗后予以乳腺癌根治术+扩张器取出+双侧游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植+胸壁重建术；术后皮瓣下积血导致皮瓣血运不佳，并发感染致皮瓣坏死。彻底清创后行左侧游离扩大股前外侧肌皮瓣移植胸壁重建手术，皮瓣长26.5 cm，皮岛宽11.5 cm，血管蒂长度为5.1 cm；肌瓣表面行大张薄中厚皮片移植修复。术后肌皮瓣及皮片成活良好，术后13 d顺利出院。随访12 个月可见肌皮瓣成活良好，质地柔软，植皮区域少许瘢痕增生；皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，取皮区轻度瘢痕增生；未见肿瘤复发。见图2。

图 2典型病例1a. 术前外观；b. 完成扩大股前外侧肌皮瓣制备　1：皮岛　2：皮下筋膜组织瓣　3：股外侧肌瓣　4：股直肌；c.扩大股前外侧肌皮瓣修复胸壁缺损；d. 肌瓣表面植皮，肌皮瓣供区直接闭合；e. 术后12个月供受区外观

例2　患者，男，55岁。因“左上肺鳞状细胞癌术后1年余，复发2 个月”入院。胸部CT示左上肺肿块，行胸腔镜下肺叶切除术+淋巴结清扫术；术后病理：中分化鳞状细胞癌。术后未行化疗及放疗。术后2月余手术切口处出现质硬肿块，考虑为肺癌转移。行化疗后复查CT肿块增大。病理会诊：符合中分化鳞状细胞癌。综合治疗6个月后PET-CT 示左前胸壁团块状异常放射性浓聚影，转移性病变并邻近肋骨受侵，胸骨转移。进一步化疗后行胸壁肿物扩大切除+游离扩大股前外侧肌皮瓣移植修复+胸壁重建，皮瓣长24.5 cm，皮岛宽10.5 cm，血管蒂长度为8.0 cm；大部分肌瓣填塞于胸壁缺损深部腔隙中，少部分肌瓣用于修复残余胸壁软组织缺损，表面行薄中厚皮片移植修复，周围较小缺损间断拉拢缝合。术后胸部切口有大量渗出物，切口愈合差导致内侧切口裂开，行胸壁切口清创+带蒂大网膜转移+游离皮片移植术。术后进一步行综合治疗。随访13 个月，重建胸壁可见肌皮瓣成活良好，质地柔软，植皮区轻度瘢痕增生；皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，取皮区轻度瘢痕  增生；肿瘤情况控制稳定。见图3。

图3典型病例2a. 术前外观；b. 完成肿瘤根治性切除后以钛合金支架重建胸壁骨性结构完整性；c. 切除的肿瘤病灶；d. 设计右侧扩大股前外侧肌皮瓣；e. 完成右侧扩大股前外侧肌皮瓣制备；f. 皮瓣血管蒂与胸肩峰血管吻合重建肌皮瓣血运；g. 完成胸壁缺损修复；h. 术后胸前区缝合区域切口裂开；i. 采用带蒂大网膜移植填塞缺损区域并在表面植皮修复；j. 术后2个月外观；k. 术后6个月外观；l. 术后13个月外观

4、讨论

股前外侧肌皮瓣常用于头颈、躯干、四肢大面积缺损修复，被称为“万能皮瓣”[6-7]。嵌合股前外侧肌皮瓣可以灵活调整切取方式，用于修复不同部位不同情况的缺损[8-9]。而在大面积复杂胸壁缺损的修复手术中，与穿支皮瓣和嵌合皮瓣相比，股前外侧肌皮瓣适用范围更广，突出优势在于不仅可以修复大面积软组织缺损，还能提供充足的组织厚度，增加肌皮瓣的抗感染能力，有助于恢复胸壁外形[1-2，10-12]。

在超大面积胸壁缺损修复手术中，下腹部皮瓣更优，而对于下腹部组织量很少的消瘦患者，股前外侧肌皮瓣可以提供更加稳定的组织量，是为数不多的可用修复方法[13-15]；在下腹部皮瓣移植失败患者中，股前外侧肌皮瓣更是最佳挽救手段[16-17]。然而传统股前外侧肌皮瓣与下腹部皮瓣相比组织瓣面积较小，在超大面积胸壁缺损修复时仍显不足[18-20]。

我们既往采用双侧股前外侧肌皮瓣一期修复超大面积胸壁缺损，但缺点也很明显，同时游离移植2 块皮瓣手术难度大，风险增加，手术时间明显延长，而且需要准备2套以上受区血管。我们对此进行了改良，进一步充分利用股前外侧肌皮瓣的皮岛、阔筋膜瓣和股外侧肌瓣之间的灵活移动度，增加组织瓣有效修复面积，避免了多套血管吻合和多个皮瓣供区选择，降低了手术难度。

扩大股前外侧肌皮瓣技术的适应证：胸壁缺损面积与扩大股前外侧肌皮瓣的面积接近；受区血管选择有限，难以提供2 套受区血管。

优点：

① 制备扩大股前外侧肌皮瓣与传统股前外侧肌皮瓣相比操作基本相同，并未增加难度；

② 无需增加其他皮瓣供区，缩短手术麻醉时间；

③ 仅需1 套受区血管，可以灵活调整；

④ 绝大部分股外侧肌随皮瓣一并切取转移，更加方便供区缺损闭合。

其缺点是皮瓣设计难度增加，对术者的经验、判断力和操作水平要求非常高；如果延期植皮会增加手术次数，延长住院时间。

注意事项：

① 分离股前外侧肌皮瓣过程中无需显露股前外侧穿支血管，连同周围筋膜组织一并携带；

② 血管蒂解剖有变化，可以灵活选择降支或者斜支的动静脉完成血管吻合；

③ 扩大肌皮瓣有效面积的同时要注意避免过度牵拉穿支血管；

④ 肌瓣表面植皮的时机需要根据患者全身和局部情况判断。

临床实践中皮瓣修复患者复查时，可能会出现将皮瓣组织与复发肿瘤混淆的情况，基本都与皮瓣血运不良产生硬结有关。而股前外侧肌皮瓣由于血运非常丰富，极少发生脂肪液化坏死硬化，因此本组患者随访中未见皮瓣组织干扰肿瘤诊断的情况。

综上述，采用扩大股前外侧肌皮瓣有效增加了修复面积，是下腹部皮瓣修复失败或组织量不足的超大面积胸壁缺损患者的挽救手段。

参考文献：略

打赏